作者简介：刘兵，医学博士，中国中医科学院针灸研究所青年中医学者
摘要
根据《内经》理论，从察血络之色、诊血络形态、诊治与转归、反应性诊断及特殊血络诊等5个方面，论述血络诊法的相关重要问题，分析并提出其理论意义与临床价值。提出血络诊“反应性诊断”的概念及意义；指出血络“诊而未治”的转归：奇邪入经，留而发痹；提出脉诊与血络诊是构成针灸气血辨证的基础。认为古人早期对络脉理论、皮部理论的认识及构建与血络诊法密不可分。
血络，首见于《内经》，有学者［1］考证，其指体表显现的颜色和充盈度异于周围的小血管，病理性“血脉”与此概念义同。针灸临床常见的刺络放血，即是刺破血络来治疗疾患，被认为是治疗疑难杂症［2］和顽固性病症［3－5］的重要方法之一，古埃及医学［6－7］及藏医［8］也常用此法治病。《灵枢·九针十二原》提出“审视血脉，刺之无殆”—刺络的前提是要对血脉（血络）有一个清晰的诊察（即所谓“审视”）。
1 血络诊法的内涵
关于血络的颜色诊察，《内经》多篇有论及，不同篇章所述内容大致相同（见表1），只是《素问·皮部论》构建了似更全面的五行五色理论模式，色与病的对应关系与中医基本色诊规律保持一致。
就《内经》对这些内容的反复表达来看，血络其色与病相关性的可信度相对较高，即有其色则有其相应病症的明确诊断。但《素问·经络论》却给出了另外一个观点：“夫络脉之见也，其五色各异……阴络之色应其经，阳络之色变无常，随四时而行也。寒多则凝泣，凝泣则青黑，热多则淖泽，淖泽则黄赤，此皆常色，谓之无病。”同样是络脉颜色的异常，前者诊有疾，后者断“无病”—是何原因？欲解决这个困惑，首要回答的问题是：阳络是否就是血络？张介宾认为络脉之“浅而在外者……是为阳络”，高士宗指出“阳络在外，外浮于皮”，可见阳络即是外浮于体表的络脉，与《素问·皮部论》“浮络”义一致；而血络是对病理状况下浮络的特殊称呼。那么阳络随四时而发生颜色的变化，为何“谓之无病”呢？这其实与中医诊断思维“因时制宜”的观念有关，一如脉诊中的“春浮、夏洪、秋弦、冬沉”。
对于血络形态，《内经》多是形象化描述，直观且朴素，易于理解及实际诊察，如《素问·刺腰痛》提到“累累然”“结络如黍米”等，《灵枢·九针十二原》言及“血脉者，在腧横居，视之独澄，切之独坚”，《灵枢·血络论》指出“血脉盛者，坚横以赤，上下无常处，小者如针，大者如箸”，又如明代医家张介宾对《灵枢·经脉》“故诸刺络脉者，必刺其结上”一句中“结”的解释为“粗突倍常”，皮肤所浮现络脉的异常充盈之处，即是血络所在。由血络形态的异常，不难推测出其直接病理当为“邪血所聚”，如张介宾所言“此以血之所聚……若向聚已甚，虽无结络，亦必急取之以去其邪血”，张志聪所谓“血气有所流积，则失其外内出入之机”。《内经》对血络中所流积之血称之为“恶血”（《灵枢·五邪》）。
《内经》对血络的初始态度往往是诊、治合一的，并强调需使血络中的“恶血”“尽出”之，如其载曰：“血脉盛者……即而泻之万全也”（《灵枢·血络论》），“视其血络，尽出其血”（《灵枢·寿夭刚柔》），“审候见之在孙络盛坚而血者皆取之”（《素问·疟论》），“皮部有血络者尽取之”（《素问·缪刺论》）等。《内经》还提出血络“诊而未治”的两个转归，颇值得思考：①奇邪入经。即认为若血络中邪血不出，易入于经脉中，导致他疾。如《素问·调经论》说：“视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经，以成其疾。”《素问·离合真邪论》言：“邪去络入于经也，舍于血脉之中……”②留而发痹。即《灵枢·经脉》提出的“诸刺络脉者，必刺其结上，甚血者虽无结，急取之以泻其邪而出其血，留之发为痹也”。但有意思的是，《内经》对发“痹”而又见血络的情况，仍建议刺血，如《灵枢·寿夭刚柔》说：“久痹不去身者，视其血络，尽出其血。”总之，见血络，必刺之。
反应性诊断，是在刺血络后观察出血状况及身体反应，以进一步深入分析患者病机或体质，并得出辨证结论，这是一种反推式的诊断方法，是《内经》诊断理论中极具特色的内容，现代文献中却少有就此问题的探讨。《灵枢·血络论》中原文描述见表2。
由表2不难看出，刺血络后不同反应对应患者机体的不同状态，根据这些诊断结论进而后续调理是必要且可行的，这比见血络而知“邪血所聚”的初级诊断要高深许多，是血络诊法理论内容的延伸与提升。
这里所关注的主要是眼睛血络的特殊诊法，《内经》有两篇论及，分别从所病经脉及判断死生角度述之。《灵枢·论疾诊尺》曰：“诊目痛，赤脉从上下者，太阳病；从下上者，阳明病；从外走内者，少阳病。”《灵枢·寒热》载：鼠瘘“反其目视之，其中有赤脉，上下贯瞳子，见一脉，一岁死；见一脉半，一岁半死……见赤脉不下贯瞳子，可治也”。随着后世中医眼科学的发展尤其是“五轮”“八廓”学说的提出，诊察眼睛血络细致到可辨别具体脏腑病位及病况，如《证治准绳·杂病》谓：“五轮……凡病发则有形色丝络显见，而可验内之何脏腑受病也”，《审视瑶函·勿以八廓为无用论》卷二言：“轮以通部形色为证，而廓惟以轮上血脉丝络为凭。或粗细连断，或乱直赤紫，起于何位，侵犯何部，以辨何脏何腑之受病，浅深轻重，血气虚实，衰旺邪正之不同，察其自病传病，经络之生克逆顺而调治之耳”。
2 理论与临床意义
作为传统医学中相对独立的一门学问，针灸医学拥有其自身特色理论体系已为业界所共识。但就对当前所知针灸理论框架结构的考量来看，其诊断理论的探索明显不足，甚至整块缺失。针灸特色诊法理论内容其实颇为丰富，如特色脉诊、血络诊法、穴位诊断、标本根结诊察、身形诊察、经脉按诊、经脉病候问诊等。其中，脉诊显然是主要用以辨气（据“脉中气动”辨阴阳、辨脏腑、辨经脉、辨部位），而血络诊则以辨血为主（据“邪血所聚”辨何络、何经、何皮部所病），二者互补，构成针灸气血辨证的基础，也是针灸特色诊法理论的核心。
按医学理论的一般体系构成来说，血络诊法是针灸刺络理论之动态结构的先行要素，它深刻地影响着刺络理论中的刺法部分和治疗部分（见图1）。对于前者，涉及“如何刺”的问题，《灵枢·经脉》指出“诸刺络脉者，必刺其结上”，“结上”即是对血络形态的判断，而“必刺其结上”则是刺法的操作要领；对于后者，一则使“恶血尽出”，再则需“后视其受病之经灸刺之”（《医学纲目·头风痛》卷十五），显然，刺法和治疗有着操作与治则上的不同，将其区分开来，有利于针灸诊疗流程与理论的规范。
古人早期对络脉理论、皮部理论的认识与构建，与其对血络的诊察密不可分，血络即是浮现于体表皮部（谓之“浮络”“阳络”）的病理性络脉。如《灵枢·经脉》论络脉与血络诊察（形态与颜色）的微妙关系：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也……诸络脉皆不能经大节之间，必行绝道而出入，复合于皮中，其会皆见于外，故诸刺络脉者，必刺其结上……凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热……”基于古人对血络的直观、朴素观察，可以推测络脉“皆不能经大节之间”“复合于皮中”等循行特点。又如《灵枢·刺节真邪》提出“横络”一词：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也。”为络脉“支而横者为络”（《灵枢·脉度》）的内涵提供病理表现的佐证，并将络脉与经脉区分开来。《素问·皮部论》论六经皮部时曰：“欲知皮部，以经脉为纪，诸经皆然……阳明之阳……视其部中有浮络者，皆阳明之络也，其色多青则痛……络盛则入客于经……”这是以经“纪”皮部、以皮部“纪”浮络，将“经脉－皮部－浮络”划归统一区域（共12个区）的方法。同时，浮络因其易于审察，反过来成为探索和分析皮部及经脉的先行要素。
《内经》对病理性络脉的认识是建立在古代诊察方法基础上的实际结果，有很强的实践性［9］，《内经》以“审”（《灵枢·九针十二原》“审视血脉”）“视”（《素问·皮部论》“视其部中有浮络者”）“相”（《灵枢·血络论》“相之奈何”）“索”（《素问·三部九候论》“索其结络脉”）等用字来表达血络诊察，即可见一斑。由前文所述可知，及时并仔细诊察血络，且将“恶血”除之，有利于防止他病（“奇邪入经”或“留而发痹”）产生，具有提早诊断意义，甚至有针灸“治未病”的价值。另外，对于某些疾患，若不将血络诊察出并刺络放血，而仅是穴位针刺，往往疗效不佳，尤其是对临床多次针刺无效者，更应考虑血络诊疗。如高树中教授治疗经前期头痛患者，初用头维针刺，无效；后在头维处刺血络出血（高师所辨：经期头痛，在血不在气，在血者当刺血，在气者才调气），当即痛止［10］。
血络诊法除诊为体内有“邪血所聚”之外，对具体疾病的判断也有着积极的意义，特定部位的血络可以直接判别相关病证情况，如《灵枢·经脉》论及鱼际处血络与胃的关联：“胃中寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤，其鱼黑者，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒热气也。”《灵枢·水胀》举证腹部血络与鼓胀的关系，并指导临床治疗：“鼓胀何如？……腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也……先泻其胀之血络，后调其经，刺去其血络也。”有医者［11］根据临床观察发现：痛证病人异常血络出现的部位基本固定，且有一定规律性，即循经性，如腰痛患者多在腰骶部及委中、委阳附近有血络出现，偏头痛患者血络常出现在太阳、丝竹空附近及耳背。
临床根据血络位置的不同，辨别所在皮部，及所属经脉（循行），便可系统调治患者身体。如明代医家楼英撰述：“尝治一老妇人头痛，久岁不已，因视其手足有血络，皆紫黑，遂用三棱针尽刺出其血，如墨汁者数盏，后视其受病之经灸刺之，而得全愈。即经所谓大痹为恶，及头痛，久痹不去身，视其血络，尽出其血是也。”（《医学纲目·头风痛》卷十五）楼氏所言“视其受病之经灸刺之”即是指出血络诊法的治疗意义绝非仅是刺血络出血，而是根据血络所在经脉还需进一步针灸治疗（循经取穴后，或针或灸）。又，据前文已知，若进一步观察刺血络后患者的反应，还可全面审查患者整体身体状态、病机、体质等。总之，血络诊法在临床中具有实际的积极意义，我们当前对它的了解与应用还多流于表浅，值得进一步研究与临床实践。
3 小结
综上所述，血络诊法既具有丰富而深刻的内涵，又具有独特而深远的理论意义及临床价值。其不仅可以作为针灸临床乃至中医各科临床的诊察指导与应用参考，在针灸理论体系中亦应有着不可或缺的地位。同时，研究针灸理论及其临床启示，不能囿于既有理论框架和当前临床现象的约束，而是要深入理论产生的源头，尽量科学、客观还原理论建立的本真涵义，挖掘其临床价值，如是，才能为针灸理论及学科的发展做出哪怕丝微的推动。
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本文原载于《中国针灸》2016年9月第36卷第9期，版权归作者所有。
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