2018年07月08日，贵州省高血压诊疗中心成立一周年，中心主任余振球教授来到我院（盘州市第二人民医院）进行教学查房。我院医生汇报病史，并通过对病史的分析提出诊疗方案，清晰的临床思路和缜密的临床思维受到余教授的肯定。
一、病例介绍
江甫育医生在汇报病史
男性，58岁，因“发现血压升高5年，双下肢乏力2+月”入院。
现病史：患者于5年前体检发现血压高，220/？mmHg,未诊疗，每月体检一次血压，均为220/？mmHg。3年前出现头昏，于外院行相关检查诊断“脑梗死、高血压”，出院后规律服用降压药物（不详），血压波动在140-160/？mmHg，最高达200/？mmHg。1+年前因下肢关节疼痛，诊断“痛风”。2+月前出现双下肢无力。病来精神、饮食、睡眠可，大便正常，夜尿3-4次，体重无明显增减。
既往史：否认“冠心病、糖尿病、肾病”等慢性病史，否认有慢性咳嗽、咳痰史，否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病史，否认外伤手术史及药物食物过敏史。
个人史：吸烟史20+年，10+支/天；无酗酒史。
家族史：父母子女无高血压。
入院体查：T36.6℃，P77次/分，R17次/分，BP220/140mmHg。急性重病人，扶入病房。体型消瘦，全身皮肤未见皮疹，口唇无发绀，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未打及，肝肾区无叩痛，双下肢无水肿。双下肢肌力3+级，双上肢肌力5级。四肢肌张力正常。
辅助检查：
心电图：窦性心律，左心室肥大伴劳损。
胸部正位片：双中下肺野纹理增多、紊乱。心脏外形稍增大。
TCD：右侧大脑中动脉血流速度增快，频谱形态大致正常，余所检查脑动脉血管血流速度、频谱形态大致正常。
脑电图：正常。
头颅CT：考虑双侧基底节区、放射冠区、半卵圆中心腔隙性脑梗死，皮层下动脉硬化性脑病可能，老年脑改变。
颈动脉超声：双侧颈动脉多发斑块形成。
心脏超声：主动脉瓣钙化伴轻度返流，二尖瓣、三尖瓣轻度返流，肺动脉中度高压，左心室舒张功能减低。
生化：肌酐[CREA]154.58umol/L，尿酸[UA]613.09umol/L；葡萄糖[GLUT] 6.7mmol/L（餐后血糖）；肌红蛋白：151.02ng/ml，乳酸脱氢酶324.20u/l；甘油三脂[TG] 1.62mmol/L，总胆固醇[CH0L] 4.93mmol/L，高密度脂蛋白[HDL-C] 1.36mmol/L，低密度脂蛋白[LDL-C] 3.3mmol/L；钠[NA]136mmol/L；钾[K]3.1 mmol/l，复查钾[K]2.95 mmol/L，经治疗3天后复查钾[K]3.9 mmol/L；B型钠尿肤前体测定[PR0-BNP]1193pg/ml。血同型半胱氨酸：64.10umol/l。
血常规、小便常规无明显异常。
二、诊疗思路
余振球教授在进行教学查房
患者因“发现血压升高5年，双下肢乏力2+月”入院。病程中反复出现双下肢乏力，首先应了解患者双下肢乏力原因是否为低钾血症所致，明确低钾血症原因，查找高血压原因， 诊断明确后才能给予合理的诊断和治疗。
患者双下肢乏力时间长达2+月，入院时血钾低，患者入院前无腹泻、呕吐等，排除液体大量丢失所致低血钾。患者入院前服用降压药物是否含利尿剂不清楚，故低血钾不排除长期服用利尿剂所致。入院后停用既往服用的降压药物，给予补钾治疗后复查血钾水平仍较低，故排除药物所致低钾血症。此时应考虑其他原因所致的低血钾、高血压：1.原发性醛固酮增多症；2.肾血管性高血压；3.肾实质性高血压；4.皮质醇增多症；5.肾素分泌瘤 6.急进性高血压 7.Liddle综合征；8.肾小管酸中毒 ；9.甲亢。
相关检查结果回示如下：
（1）肾血管超声检查提示：双肾未见明显异常，左肾动脉起始处轻度狭窄？
（2）肾上腺CT：无明显异常。
（3）甲功五项回示：无异常。
（4）肾素、血管紧张素I、血管紧张素II、醛固酮、ARR：均正常。
（5）血气分析结果无明显异常。
结果分析：因原发性醛固酮增多症特点是低肾素水平、高醛固酮、低血钾、夜尿增多，该患者虽血钾低、血压高，但其肾素、醛固酮水平正常，故原发性醛固酮增多症暂不考虑。因肾实质性、肾素分泌瘤、急进性高血压等符合肾素、醛固酮增高、血钾低的特点，但本病例中患者高血压病程长，起病缓慢，血压水平长期处于较高水平，且肾素、醛固酮正常，双侧肾脏、肾上腺均正常，故上述诊断可排除。该患者体型消瘦，无紫纹，无满月脸、水牛背等特点，皮质醇增多症暂不考虑。患者甲功五项、血气分析正常，排除甲亢、肾小管酸中毒。肾血管性高血压特点为肾素、醛固酮增高、血钾低，该病例虽低血钾，虽然肾血管超声提示左肾动脉起始处轻度狭窄？但肾素、醛固酮水平正常，故左肾动脉轻度狭窄不是引起高血压的主要原因。
综上所述，该患者原发性高血压的可能性较大。但因肾血管超声提示左肾动脉起始处轻度狭窄？仍需进一步完善肾显像检查了解狭窄程度，因我院暂时不能完成肾显像检查，故待患者病情平稳后至上级医院完成检查以明确。
目前诊断：
1.高血压病3级 很高危组
2.多发性脑梗死
3.高血压性心脏病 心功能II级
4.肾功能不全原因：高血压肾损害？痛风性肾病？
4.颈动脉硬化
5.电解质紊乱（低钾血症）
6.高同型半胱氨酸血症
目前用药：非洛地平5mg bid、琥珀酸美托洛尔47.5mg qd。目前血压波动在130-140/70-90mmHg之间。
余教授在听完病史回报后，对我院的高血压诊疗工作给予充分的肯定和认可，并反复强调，应对高血压理论知识重视并运用在对高血压的实际临床诊疗工作中，让老百姓在基层医院就能看好病、放心看病，减少不必要的经济支出。
六盘水市第二人民医院 江甫育
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