一直以来，关于肺动脉瓣（PSC）起源的自发性室性心律失常（VAs）的研究都鲜有报道。最近，发表在《JACC》上的一项来自广东省心血管病研究所的研究对此作了报道。该研究共入选了218例具有左束支传导阻滞（LBBB）和向下电轴特征并成功完成心内膜消融的自发性VAs患者，并对他们的患病率、心电图特点、标测及消融特点作了分析，结果值得我们借鉴。
结果显示，有24例患者证实为PSC起源。最初的7例患者选择在右室流出道（RVOT）消融，但并不能终止VAs，不过有3例患者的QRS波形发生了小小的改变。在所有24例患者中，均能发现提前QRS波群28.2±2.9ms的尖锐电位，最后也证实它们的最早激动点均位于PSC。这些成功消融的位点中，有10例（42%）位于右窦（RC），8例（33%）位于左窦（LC），剩余6例（42%）位于前窦（AC）。心电图分析提示，与AC-VAs及LC-VAs相比，RC-VAs在I导联的R波振幅更大，aVL与aVR的Q波振幅比值更小。RC- VAs在下壁导联的R波振幅比LC- VAs的更小，但AC与LC之间下壁导联R波振幅未见显著差异。
可见，PSC起源的VAs并不罕见，尤其是RC-VAs有着其独特的心电图特点。这些VAs可以在PSC成功消融。
JAm Coll Cardiol 2015;66:2633–44
编辑：杜先锋，方任远
图1 PSC解剖。RAO30°（上排）及LAO45°（下排）的RC、AC及LC的造影图（A-C）及三维CT重建图（D）。需要注意的是，3个肺动脉瓣并不在同一水平线，其中LC最低，AC及RC相对高些。
图2 #6患者的造影及标测图。RAO30°（A1）及LAO45°（A2）的造影图可见，消融失败的靶点位于RC以下RVOT游离壁。同一患者的RAO30°（A3）及LAO45°（A4）电解剖标测图可见，最早激动点经证实位于RVOT游离壁（红色区域），消融失败靶点（红色圆点）及位于RC的标测导管（蓝色圆点）。RAO30°（A5）及LAO45°（A6）的造影图可见，成功消融靶点位于RC。B1为Map导管置于RVOT最早室性激动区记录的体表ECG及腔内电图。需要注意的是，其单极电图可见最早激动电位提前QRS波15ms，呈RS型。B2为Map导管置于RC记录的体表ECG及腔内电图。需要注意的是，窦律下在低振幅电位后可见一个局部迟发尖锐电位（蓝色箭头）。室早（PVC）时进行单/双极同步激动，可见这一局部电位提前QRS波26ms，单极图呈QS型。C1为自发性PVCs发作时12导心电图的QRS波，C2为RVOT游离壁最早激动点处起搏电图，C3为RC起搏电图。需要注意的是，尽管在RVOT游离壁起搏得到的PVC波形与临床PVC非常接近，但只有在RC起搏得到的PVC波形才与临床PVC完全一致。
图3 #16患者LC起源VAs的造影及标测图。RAO30°（A）和LAO45°（C）的造影图，提示成功消融靶点位于LC。同一患者的RAO30°（B）和LAO45°（D）电解剖标测图，也提示成功消融靶点位于LC。（E）为Map导管置于LC最早室性激动区记录的体表ECG及腔内电图。窦律下局部电图呈碎裂尖锐电位（蓝色箭头），室早时尖锐电位提前QRS 波26ms。F1为自发性PVC，F2为起搏标测下的起搏QRS波。可以看到，起搏QRS波形态在 I、V1及V2导联与自发性PVC时的QRS波形态有所区别，并不完全一致。
图4 #24患者AC起源VAs的造影及标测图。RAO30°（A）和LAO45°（C）的造影图，标测导管以倒U形贴靠在AC，提示成功消融靶点位于AC。同一患者的RAO30°（B）和LAO45°（D）电解剖标测图，同样提示成功消融靶点位于AC。（E）为Map导管置于LC最早室性激动区记录的体表ECG及腔内电图。窦律下局部电图分为两部分，较大的近场电位（蓝色箭头）跟随着较小的远场电位，室早时出现电位反转，最早激动电位提前QRS波22ms。
表1 24例PSC起源VAs患者资料。
图5 图A为58岁女性患者，RC起源PVC的ECG，曾接受过2次RVOT消融失败；图B为31岁女性患者，AC起源PVC的ECG；图C为29岁女性患者，LC起源PVC的ECG。
图6 RVOT消融失败前后的QRS波形变化。图A为26岁女性患者，RC起源PVC，曾接受过2次RVOT消融失败；图B为42岁女性患者，AC起源PVC；图C为47岁女性患者，LC起源PVC。
表2 不同肺动脉瓣起源的VAs心电图特点。
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