美国St. Louis华盛顿大学医学院Phillip S Cuculich医生团队刚刚发表在《新英格兰医学杂志》（New England Journal of Medicine）上的一组病例带来了戏剧性的结果。采用肿瘤治疗中常用的技术——体外立体定位放射治疗（图1），可以无创性地治疗难治性室速，并且取得令人鼓舞的初步效果。
此组5例患者均植入了ICD，放疗前3个月合计发作6577阵室速。在放疗后的6周“空白期”内，观察到680阵室速发作。在6周“空白期”之后总计46个病例-月内，ICD总计仅记录到4阵室速发作，换言之，室速发作频度降低99.9%（图2）。
图2. 疗效结果。A图表示室速发作总数；B图、C图分别表示5例患者在同一时间段内的ICD电击总数、抗心动过速起搏数。
关键技术: 体表无创电标测定位
长久以来，对于难治性器质性室速，除了姑息性ICD植入之外，针对病灶（substrate）的根治似乎是最佳策略，而心内膜或心外膜导管标测与消融也取得了较大成功。例如，致心律失常性右室心肌病（ARVC）、Brugada综合征等以往认为是不可标测或无法消融的恶性室速，经过我们和同行的努力，已经取得根本性的突破。遗憾的是，对于缺血性心脏病、扩张型或肥厚型心肌病等合并的器质性室速，往往由于心功能障碍、病灶部位、诱发及导管消融方面的制约因素，而难以进行有效的消融。
采用无创性能量进行“隔山打牛”式的治疗当然颇具吸引力，但实现此种梦想取决于以下两个重要的前提。第一是有效的治疗能量，这在肿瘤治疗领域早已实现。第二是无创性精准三维电解剖标测技术，正是近年来此领域的进步使得该研究得以实施。
此次Cuculich医生团队采用体表256电极的BioSemi标测与CT三维解剖扫描整合的无创性电解剖标测技术，来指导室速瘢痕组织的定位。虽然MRI和CT的组织学识别技术早已相对成熟，但不同于肿瘤的放疗，室速的病灶消除因其重要的部位，尤其要求电标测的准确定位，以确保疗效的同时减少损伤带来的副作用。室速病灶的体表无创性电标测定位技术的成熟，成为促成此种治疗策略的关键技术。
新方法伴随新问题，有待解决
远期来看，因其对医生的操作技能和患者心功能水平的要求大大降低，此种治疗策略非常具有吸引力。但这种新方法存在的主要问题有如下几个方面。第一，体表无创性电解剖标测的精准性。显然，此技术目前还缺乏足够的临床使用数据来形成可靠的操作方案，不过，由于此项研究结果的发表，在近1~2年内看到相关研究“爆炸性”的涌现几乎毋庸置疑。
第二，放射治疗的副作用。本研究使用25 Gy作为目标放射剂量，虽然给患者毗邻肺组织带来的放射损伤似乎在观察期间均可消失，但此种强度的放射剂量在多大程度上增加患者远期相关肿瘤的发生率，需要长期的大系列随访。当然，如果主要是用于高龄、晚期或终末期心肌病患者，则此问题几乎可以忽略。
另外一个问题是，对跳动的心脏进行放射治疗必然可能伤及冠状动脉及瓣膜等结构，如何减少此种损伤，也需要未雨绸缪。
展望未来，随着三维影像与电解剖标测技术的进步，辅以更加精准及副作用更小的能量形式（并不一定意味着放射能），无创性消融治疗室早/室速乃至房性心律失常，应该不再是不切实际的梦想。
姚焰教授，现任国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院心律失常中心副主任及二病区主任，获国家“百千万人才”和“突出贡献中青年科学家”称号。因在房颤、致心律失常性右心室心肌病（ARVC）室速、Brugada综合征、血管迷走性晕厥、全三维电生理模式等领域的创新性成就而享有较大国际影响，迄今已应邀在欧美亚太十余国讲学及手术演示，接受各国来华学习专家近百名。
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