心悸是心中悸动不安，甚者不能自主之谓，是临床常见症状之一。《内经》虽无心悸的病名，但对其病机已有论述，如《素问·举痛论》：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”心悸作为一个病名，首见于汉代张仲景的《伤寒论》[1]，称之为“心动悸”“心下悸”“心中悸”，并对其病机、症状、治法、方药均详尽论述。由于本病的临床表现与西医学中各种原因引起的心律失常症状相似，因此把握“心悸”的辨治规律，对临床确具有现实的指导意义。
病因病机概述
《伤寒论》中与“悸”有关的条文计十余条，分布较散，缺乏系统性。而成无己在《伤寒明理论·悸》中提纲挈领的指出心悸病因不外气虚、痰饮两端。曰:“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚，内动而为悸也；其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水即内停，心不自安，则为悸也。心悸之由，不外二种，一者气虚也，二者停饮也。”总的来说，正虚邪扰，血脉不畅，心神不宁，则为心悸[2]。
证治分类
1
心阳不足
《伤寒论》第64条：“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”心居胸中，五行属火，故为阳脏，《素问·六节脏象论》：“心者……阳中之太阳，通于夏气”，其主血脉之功能，全赖心阳之温煦。汗为心之液，由阳气蒸化津液而成。发汗过多则阳随汗外泄,伤及心阳。心阳一虚，心脏失去阳气的庇护，则空虚无主，故见心中悸动不安。虚则喜按，故其人常以手按其心胸间，以求稍安。桂枝甘草汤有桂枝、甘草组成。桂枝辛甘性温，入心助阳；炙甘草甘温，益气补中。二药相伍，辛甘合化以温心阳。另据《本草经疏》记载：“桂枝能利关节，温通经脉…其用之道有六：曰合营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。”虽言和营是其首功，但亦明言有“行瘀”之效。临床所见心悸发展至后期合并阳虚血瘀证者亦不在少数，因此此处桂枝还可理解为寓未病防变而治未病之意[3]。
2
阴阳两虚
《伤寒论》第177条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”心阴不足，则心失所养，心阳不振，则鼓动无力，故脉结代、心动悸是心之阴阳俱虚所致，治以炙甘草汤补阴阳，调气血，复血脉。岳美中对本方有深刻的认识，他认为方以阿胶、麦冬、麻仁、地黄、甘草、大枣为补益营血，以人参、生姜、桂枝、黄酒为补益卫气，使阳行阴中，脉得以复，方中关键处，阴药非重量，则仓促间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之挽之而激促之，才能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止[4]。假令阴阳之药平衡，则濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见晞干，又怎能润枯泽槁呢。此方煎煮法中，以酒水浓煎，取汁多气少，其意亦可见。
3
气血不足
《伤寒论》第102条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”伤寒仅二三日，尚属新病，若未曾误治，却见心中动悸，心烦不宁的症状，穷其原因，必是里气本虚，复被邪扰。此种病证，心中悸，多由心脾不足、气血双亏所致。邪气扰于心中，故心中烦乱不安[5]。治宜小建中汤温中健脾、补虚缓急、平补阴阳、调补气血。尤在泾云：“是不可攻其邪，但与小建中汤温养中气，中气立则邪自解，实有安内攘外之功。”本方即桂枝汤加饴糖而倍芍药组成，变解表为健中之剂。以饴糖为君，芍药倍于桂枝，以甘守酸敛之性，使通行营卫之品而补益中州，以昌盛气血生化之源。
4
水饮内停
水饮内停之心悸，《伤寒论》中见于两处。《伤寒论》第127条：“太阳病，下便利者，以饮水多，必心下悸”，及356条：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤”，均为水饮停于心下胃脘所致。《金匮·痰饮咳嗽脉证并治》篇云：“水停心下，甚者则悸。”水停胃脘，上逆凌心，故见心下悸动不安。治以温胃阳、散水饮，方用茯苓甘草汤，即桂枝甘草汤加茯苓生姜。茯苓淡渗利水，桂枝通阳利水，生姜温胃散水，甘草和中补虚，共奏温阳行水之功。《医宗金鉴》云：“桂枝、甘草补阳虚也，佐生姜外散寒邪，则厥可回矣，君茯苓内输水道，则悸可安矣”。
《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此为发汗过多，汗不如法，不仅不能解太阳之表，反动少阴阳气，使肾阳亏虚，不能化气行水，水气泛滥，上逆凌心，故心下悸。治以温阳化气行水，方选真武汤。附子辛温大热，温振少阴肾阳而化水气；白术苦温燥湿，健脾利水；生姜宣散水气，佐附子助阳；茯苓淡渗利水，佐白术健脾，使水湿下渗；芍药活血利小便，并制约生姜、附子的燥烈之性。有学者认为此方之妙在于用苦降之芍药，盖人身之阳根于阴，若续以辛热补阳，不佐以苦降之品，恐真阳飞越,则悸定难除。诸药合用则肾阳复，凌心之水湿去则心悸可除[5]。
5
阳郁气滞
《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”本证应属少阴阳郁，而非少阴阳虚，故治予四逆散，诚如明代李中梓所说：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温， 或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宣通，是以厥冷，故四逆散用柴胡、枳实一升一降，意在通调气机，气机顺畅则四逆自愈[6]。”阳气内郁，肝失疏泄，气机郁结，加之上焦有寒，故心中阳气不能宣通则悸。治以疏肝解郁，透达阳气，用四逆散疏肝理气，柴胡疏肝解郁，和畅气机，透达郁阳，枳实行气散结，白芍柔肝和血，协调肝脾，甘草和中缓急，加桂枝温壮心阳。气机和畅，心阳得以温通，故心悸自除。尤在泾云：“悸者寒多，心脉不通，则心下鼓也。桂枝辛温，入心通阳气”。
6
枢机不利
《伤寒论》第96条：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”太阳病邪传入少阳或外邪侵袭少阳，正邪分争于半表半里，枢机不利。少阳手足两经，主胆及三焦，胆失疏泄，可影响及三焦，三焦气机不利，导致其通调水道功能失常，致水停心下则见心下悸。仲景治以和解少阳，调运枢机，利水渗湿之法，方用小柴胡汤去黄芩加茯苓汤，方中小柴胡汤和解少阳，调畅气机，因水饮得冷则停，得淡则利，故去苦寒之黄芩，加淡渗之茯苓，此方为和法治悸之先例[7]。
7
误治
由误治导致的心悸有三。
《伤寒论》第49条：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。”脉浮数者，病位在表，发汗为正治之法，反而误用下法，徒伤正气，导致里气虚而心无所主，故见心慌心悸。其治法应当补其不足，使正气来复，气血充沛，津液自和，则病人往往自汗出而愈。成无己云：“下之身重心悸者，损其津液，虚其胃气。今尺脉微，身重心悸者，知下后里虚，津液不足，邪气不传里，但在表也。然以津液不足，则不可发汗，须里气实、津液足，便自汗出而愈。”
《伤寒论》第264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者不可吐下，吐下则悸而惊。”胸满而烦，乃邪郁少阳，经气被阻，而误作肠实邪阻滞，用吐下之法，势必耗伤气血，心失所养，出现心悸、惊惕之变。尤在泾云：“是不在表，故不可吐；复不在里，故不可下。吐则伤阳，阳虚而气弱则悸；下则伤阴，阴虚而火动则惊。”
《伤寒论》第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。”少阳病位半表半里，治宜和解，不可发汗。发汗之药多辛温，误汗则津液外泄，胃中干燥，津伤热盛，则发谵语。法当泻热和胃，则谵语自止；若胃不和，则津伤益甚，更可出现心烦而悸的变证。《医宗金鉴》云：“盖少阳之病，已属半里，故不可发汗。若发汗，则益伤其津，而助其热，必发谵语，则是转属胃矣。若其人津液素充，胃能自和，则或可愈。否则津干热结，胃不能和，不但谵语，且更增烦而悸矣。”
结 语
仲景认为心悸之由不出虚实两纲，虚者，气虚也；实者，停饮也。因“气虚”致悸者，包括由于误用汗、吐、下导致气血阴阳不足，心失所养而为悸，如桂枝甘草汤、小建中汤、炙甘草汤。四逆散加桂方，其基本病机虽为气滞阳郁，但心悸之由亦为上焦寒多，心中阳气不能宣通所致，当归于此类。因“停饮”致悸者，水饮邪气内停心下，心为火而恶水，水既内停，心不自安，故为悸，如茯苓甘草汤、真武汤。小柴胡汤，茯苓易黄芩，其基本病机虽为邪郁少阳，枢机不利，但心悸之由为三焦气机不利，通调水道功能失常，致水停心下则见心下悸，当归于此类。因此，临床治疗心悸，应当把握虚实两大规律，随证治之。
参考文献
[1] 张文宗，王振涛.对《伤寒论》心悸有关问题的认识[J].新中医，2013，45(2)：147-148.
[2] 周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2011：126.
[3] 王熙，李娜.简析《伤寒论》中心悸证治[J].内蒙古中医药，2015，34（5）：159-160.
[4] 陈可冀.岳美中医学文集[M].北京：中国中医药出版社，2002：317.
[5] 千杰，张明雪.浅谈《伤寒论》对心悸的证治[J].医学综述，2008，14（6）：940-941.
[6] 夏一娇，王凤娇.从虚实角度辨证论治心悸浅探[J].实用中医内科杂志，2010，24(10)：34－35.
[7] 马群力.仲景论悸考辨[J].中医药学刊，2004，22(7)：1306-1307.
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