重新认识小柴胡汤证

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李士懋先生崇尚经典，并结合自己多年临床经验有独特的见解。以小柴胡汤为例，众人皆知小柴胡汤证为少阳病的本证，但关于少阳病的本质，历代医家的主流见解认为，少阳病位在半表半里，即太阳与阳明之间，其性质属热，为半表半里之热证。初学此方，我对此也是半知半解，直到读了李士懋的书才豁然开朗。李士懋认为，少阳病的本质是一个病理概念，其本质是半阴半阳或半虚半实证。

《伤寒论》97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。⋯⋯小柴胡汤主之。”

从病机来看，血弱气尽为正气虚弱，气血皆尽，为半虚半阴的一方面；邪气因入，或与正气相搏，风寒化热，或阻碍胆与三焦之相火，枢机不利，郁而化热，形成少阳病半实半阳的另一方面。《伤寒论》第148条中提到的“阳微结”，也高度概括了少阳病病机及性质。其中“微”当作弱解，意为少阳病既有阳气衰弱的一面，又有阳气郁结的一面。

从发病方式看，由于正气虚弱，外邪直驱入里，而“结于胁下”，胁下乃少阳胆经循行所过之处，所以邪结少阳，枢机不利。此正虚和邪结少阳形成了半虚半实、半阴半阳的属性。

从病位来看，148条云：“半在里，半在外也”。此外指少阳，里指太阴，李士懋认为少阳病的本质是由少阳的阳气郁结与太阴脾虚两部分组成，即半在表半在里，也就是半虚半实证。

从《伤寒论》六经传变次序而言，其传变次序是依据阳气盛衰变化而列，太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴，其中少阳为弱阳，处于阴阳交界之间，最易受外邪侵袭致阳弱而兼阴证，呈现半阴半阳证。

从小柴胡汤组方来看，柴胡与黄芩的配伍可以解少阳热结半实半阳的一面；党参配姜、草、枣培中补虚，针对太阴脾虚的半虚半阴的一面，而半夏重在交通阴阳，调理枢机。从其方义可以推出小柴胡汤的本质。

从少阳病的脉象来看，李士懋教授通过总结《伤寒论》中以小柴胡汤为代表的少阳病脉象认为，其脉当以弦为主或弦，或兼细、沉、紧。弦、紧为阳微结，血脉拘急凝泣欠冲和之象，细、沉为气血虚弱，无力鼓荡血脉之象。可体现出少阳病的气尽血弱，和邪入而致阳郁结的本质。