主讲医生：张子曙教授
拥有美国最高级放射行医执照ABR；芬兰kuopio大学医学院博士后；湖南首位影像介入学博士。具有欧美多国放射及介入学10余年工作经历。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入，希望对长期从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助，现为中南大学湘雅二医院放射科主任，博士生导师。
肝硬化的并发症有很多，诸如门静脉高压、腹水、肝性脑病、食管/胃静脉曲张出血、脾功能亢进/血小板下降等。从介入放射学的角度，治疗肝硬化并发症有三类方法： 分流术（TIPS）、断流术（BRTO/BATO）和减流术（SAE，即脾动脉栓塞）。
TIPS不是治疗肝硬化并发症的唯一途径！！！这一点很重要。我们应该根据患者不同的临床特点/临床组合，采用不同的方式进行治疗。BRTO是胃静脉曲张的治疗手段之一，它的最佳适应症是肝硬化合并胃静脉曲张+肝性脑病。
除了经典的BRTO术式以外，还有哪些改良方法进行BRTO手术呢？
下面介绍四种BRTO的做法
1. 经股静脉/颈静脉入路；
2. 左肾静脉插管；
3. 引入长鞘至左肾静脉，必要时可以采用三鞘技术：股静脉12F短鞘+10F左肾静脉长鞘+8F胃肾分流长鞘，以获得稳定的操作系统；
4. 引入球囊导管，在球囊阻断下，行逆行性胃静脉曲张造影；
5. 经常遇到的情况是侧枝显示，影响胃静脉曲张，这时需要使用弹簧圈栓塞侧枝血管，然后重新行逆行性胃静脉曲张造影；
6. 胃静脉造影时，务必注意显示胃短静脉/胃后静脉；
7. 透视下经球囊导管行逆行性硬化剂治疗，最常见的硬化剂是sotradecol和polidocanol（聚桂醇），硬化剂应该使用空气和碘化油混合，体积混合比例为3:2:1=空气：硬化剂：碘化油，硬化剂的浓度为3%。为了便于记忆，可以比重顺序帮助记忆，碘化油最重，硬化剂次之，空气最轻，分别为1， 2， 3.
8. 硬化剂注入的终止点为胃短静脉/胃后静脉显示；
9. 留置球囊时间至少4小时！！！
上图为肝硬化五大常见并发症，我们需要根据每个病人的特点，选择适当的介入方法。
上图为胃静脉曲张示意图
经股静脉引入球囊导管至GRS
经球囊导管逆行注入硬化剂
血管塞辅助的BRTO，
简称PARTO，PARTO又分为两种方式
分别为前释放PARTO和后释放PARTO
1. 双入路，植入两枚血管鞘。分别用于血管塞植入和硬化剂/明胶海绵注入的平行导管植入；
2. 根据胃肾分流（GRS）的直径，选择适当的长鞘，引入GRS，同时在GRS中平行引入5F导管；
3. 经长鞘植入血管塞；
4. 经平行导管，或同轴微导管注入硬化剂/明胶海绵；
前释放PARTO示意图，图示胃静脉曲张
经股静脉入路，在GRS中植入血管塞，需要同时植入平行导管，图中没有标注平行导管
逆行性注入硬化剂
1. 常规BRTO入路，也就是单入路；
2. 根据胃肾分流（GRS）的直径，选择适当的球囊导引导管，引入GRS， 我个人使用的是Merci球囊导引导管，最大9F可以通过16mm血管塞；
3. 经球囊导引导管行逆行性胃静脉曲张造影，必要时行侧枝血管栓塞；
4. 经球囊导引导管行逆行性硬化剂/明胶海绵栓塞；
5. 经球囊导引导管植入血管塞。
后释放PARTO示意图，图示胃静脉曲张
经股静脉在GRS中引入球囊导管
经球囊导引导管注入硬化剂/明胶海绵
经球囊导引导管引入血管塞
弹簧圈辅助的BRTO，
简称CARTO
CARTO与前释放PARTO很类似，就是通过双导管系统，分别平行植入弹簧圈和硬化剂/明胶海绵注入导管。
1. 双入路，植入两枚血管鞘。分别用于弹簧圈植入和硬化剂/明胶海绵注入的平行导管植入；
2. 常规胃静脉曲张逆行造影后，根据胃肾分流（GRS）的直径，选择适当大小弹簧圈，引入GRS，同时在GRS中平行引入5F导管；为了增加手术的安全性，可以考虑使用球囊导管植入弹簧圈。
3. 经平行导管，或同轴微导管注入硬化剂/明胶海绵；
CARTO示意图，图示胃静脉曲张
经股静脉在GRS中引入导管，须使用双入路，该图未标记第二根导管
引入弹簧圈至GRS
经平行导管注入硬化剂/明胶海绵
前释放PARTO和CARTO无需留置球囊导管，是简单快速的BRTO术式。
注意：术前仔细阅读CT成像，了解分流血管的数目和部位；在PARTO之前，需要栓塞除GRS和胃后静脉之外的所有分流血管。
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