患者为43岁未婚男性，因“反复上腹痛8年，再发伴发热半天”入普外科。肝胆脾胰B超：1、胆总管上段扩张，原因待查。2、考虑胆囊胆汁淤积。急诊上腹部CT及MRCP示：可疑胆总管末段结石，胆道系统、主胰管轻度扩张，胆囊增大。化验结果：血常规白细胞12.91*10^9/L，中性粒细胞百分比97.0%，降钙素原22.0ng/ml，直接胆红素43.50umol/L，谷丙转氨酶269U/L，谷草转氨酶77U/L，碱性磷酸酶163U/L，谷氨酰转肽酶428U/L，C反应蛋白20.61mg/l。
入院后给予哌拉西林、左氧氟沙星双联抗感染治疗，患者仍反复高热，外科主任考虑胆总管扩张不明显，结石不大，建议首选ERCP术。子敬接到通知急会诊，考虑胆总管结石并化脓性胆管炎，建议连夜急诊ERCP解除胆道梗阻治疗。术前与患者沟通，患者居然认为自己是“胃肠炎”，不同意手术。经过反复耐心解释患者病情的严重性，手术的重要性、必要性等，患者家属及患者最后才签字同意急诊手术。
二、ERCP术前准备：
术前子敬把患者资料上传到学术气氛浓厚的山东ERCP微信群，请教群里的老师指导此例ERCP的注意事项，获得了老师们的关注和鼎力支持。群主张锎主任答应子敬，如术中遇到困难，可随时实行远程视频指导。
三、手术经过：
晚上9点20分，插管全麻起效后，轻盈进镜，到了球腔，感觉球后狭窄，没办法通过球后，隐约可见球后前壁有“黄苔”，子敬预感此次遇到球后溃疡并狭窄的病例了。
换直径9mm的胃镜进镜，球后前壁没见有“黄苔溃疡”，很顺利通过球后进入降段，没有发现典型的乳头，前视镜发现不了乳头也不足为奇。
再换回侧视镜进镜，依然在球后卡住了，坚决不给我进降段。怎么办？放弃手术？把十二指肠球后狭窄扩张再做，一旦发生出血穿孔怎么办？这种病理异常解剖通道，就算放弃手术也不丢人哪！这时，发现一个奇怪的现象，胃镜没看到的“黄苔溃疡”侧视镜又看见了，黄色分泌物吸掉了，仍有。难道这个地方是脓肿形成了内瘘？
一边换带透明帽的胃镜再进去看，一边喊助手联系远在3000多里以外的山东省立三院肝胆外二科主任张锎老师。见面相互问候一句，便正奔主题。
张主任听到了有球后狭窄，有脓性分泌物被挤出，胃镜可通过，未找到明显乳头结构，但十二指肠镜不能通过等特点，告诉我十有八九是遇到少见的异位乳头了。这种乳头位于球降结合部，常伴有肠腔狭窄，难以发现，一旦明确乳头位置插管不算困难。张主任叫我冲洗、吸干净脓液，在狭窄部位寻找有无绒毛状结构。
张主任一边安慰我不用担心，要相信自己的能力，当他在视频中看到狭窄部位时告诉我在那里就一定是乳头，一边鼓励我勇敢面对这种罕见的乳头异位，可以用造影导管带斑马导丝在胃镜下尝试插管，如果没有造影导管可用针刀替代。如果不成功可换回十二指肠镜操作。他嘱我沉着应战，异位乳头虽然罕见，给点耐心，会成功的。
“好的，谢谢张主任！”。
子敬发现没有抬举器的胃镜插管的方向是从视野的7点位出，正对是1点位，而乳头开口在球后前壁（10点位），可能缺抬举器的辅助的原因，反复旋转镜轴、调整镜头方向朝向乳头开口等手法尝试插管，均不成功。
换回十二指肠镜操作，可以正对乳头，但球后空间狭小，要退到幽门口远距离才有一点操作空间，子敬远距离轻轻地把针刀靠进乳头口，哇，好多脓出来了，让乳头含住针刀，助手探导丝，很顺，刀接着跟进，未见脓液抽出，透视发现导丝往胰管方向走了。
“怎么办？”
“帮我连线张主任微信视频”，张主任表扬我做得不错，“导丝进胰管了，意味着离成功不远了”。“你现在进刀的方向是12点，这是胰管，你把导丝和刀都退至乳头胆胰共同开口，然后再稍微向左转30度，就是胆管方向，试试导丝”。
“收到，谢谢！”。子敬遵从张主任的指令把导丝撤出，刀退回到乳头口内稍为左旋一点，导丝再探，上去了，透视显示是胆管方向，回抽有脓性胆汁，我成功了！
张主任也非常开心地说：“恭喜你又成功挑战了一例高难度的ERCP，此次手术最重要的任务是置入鼻胆管引流，接下来造影，看看是否有结石，然后小扩张乳头开口至8mm，不要切开，再换取石球囊进去拖取结石，置入鼻胆管结束手术”。“你一定要象爱惜自己的眼睛一样保护导丝，不能让导丝滑出来！”。
“收到，谢谢张主任！”。
操作按张主任的指令有序进行，造影显示胆总管轻度扩张，全程未见明显结石负影，接下来是选用直径8mm的柱状球囊行乳头扩张，持续约60秒。
退出柱状球囊，换取石球囊进去拖取结石，因为是长镜身远距离操作，球囊困难进入胆总管，继续送球囊导管，越进，镜退得越远，退到了胃体下部，我赶紧叫助手把球囊打起来，利用球囊与胆总管的牵引力，把镜头拉近乳头，再把球囊气体抽尽，送到胆总管上段，打起球囊与胆总管同宽，边造影，边往下拖取结石，拖取出少量胆泥，没有块状结石，但这个过程可谓是历尽艰辛啊！
子敬感觉操作时间有些长了，“赶紧置入鼻胆管结束战斗吧”。退出取石球囊，沿导丝置入鼻胆管，透视下发现鼻胆管不能顺应导丝进入胆总管，越送鼻胆管，镜退得越远，我拉直一下镜身，感觉是镜头是先往里走，接着是往外滑，我的天哪！鼻胆管把导丝带出胃腔了。“不用慌！”我自己安慰自己，理论上扩张后的乳头会好插的。换回针刀，重新插管，透视发现导丝又往胰管方向走了，再把导丝和刀退回至乳头口，稍向左旋30度，送导丝，透视-胆管方向，回抽有脓性胆汁，造影显示胆树清晰。这次记住了张主任的话，“一定要象爱惜自己的眼睛那样保护导丝，不能让导丝滑出来！”。退出针刀，成功交换鼻胆管置入胆总管上段，手术成功！
五、经验教训总结：此例操作在张主任指导和设计下，开始发现球后狭窄，并未找到乳头，连线张主任后，提醒我可能遇到乳头异位的特殊病例。立即改变战术策略，在狭窄部位寻找乳头的可疑踪迹。在张主任的视频指导下，确定乳头位置，插管成功，未行切开而实施小扩张。操作很顺，在球囊取石、置入鼻胆管吃了一些苦头，出现镜头滑出至胃体下部，甚至导丝掉出来的现象，说明手法稳定很重要，感觉此类异位乳头长镜身下操作顺利情况下，稳定手型，不要去拉直镜身，拉直镜身后反而越滑越远，给自己制造一些重复操作麻烦。
六、子敬感想：能征服此例罕见异位乳头超级困难ERCP术，第一是全赖身经百战、经验丰富的张锎主任远程鼎力手把手指导，及时的提醒我乳头异位的可能性，及时改变方针策略，以寻找狭窄部位的乳头为第一要务，不愧是世界级的大伽，谢谢您，您真是太伟大了！还有谢谢我的团队小吕、小罗、阿梅、阿霞、麻师小林等人的配合。还要感谢山东ERCP群的老师们，谢谢你们为我加油，为我呐喊助威！
七、术后张主任帮我总结异位乳头常识：1、今后再遇到胆胰疾病做ERCP时发现球降部狭窄时，术前病史未提供上消化道梗阻时，要考虑到异位乳头的可能性。如果在应该在的位置确实没找到乳头及其附属结构，那异位乳头就基本确定无疑了。2、接下来，改变策略，寻找乳头为第一要务。侧视镜或直视镜在狭窄上缘需找类似乳头绒毛状的结构，往往没有皱襞，系带，条沟等典型结构，孤零零就一绒毛开口。反复吸引可以看到胆汁就可以确定。3、如果狭窄难以通过，又未发现乳头，可以试着用肠道扩张球囊扩一下，但要警惕出血穿孔的风险，然后直视镜或侧视镜通过后，慢慢回撤再寻找乳头。4、异位乳头插管成功需要治疗时以扩张为主，尽可能不做切开，以防穿孔。5、即使取净结石，远期问题也极易复发。肠道狭窄，胆管结石反复复发，最终仍可能需要外科手术根治。
声明：以上为子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人学习笔记，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与指导老师无关。
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