小儿麻醉的风险和挑战

与儿童麻醉有关的并发症\u000b

早产儿：术后呼吸暂停

定义：怀孕 < 37周

麻醉可显著增加术后呼吸暂停危险性

危险性增加因素:

贫血

阿片类药物

早产儿疝修补术全麻的术后呼吸暂停

呼吸暂停的定义是呼吸暂停大于15秒不伴心动过缓或呼吸暂停小于15秒伴心动过缓

窒息和妊娠时间及受孕时间的关系紧密并呈负相关

可以发生在家中或贫血时(血色素＜10g/dl)

妊娠时间32周、受孕时间56周不伴贫血的儿童发生窒息的可能性小于1%，妊娠时间35周、受孕时间54周的儿童发生窒息的可能性也小于1%。

上呼吸道感染(URI)

是取消手术最常见的原因

急性URI患儿的危险性:

憋气、轻度SpO2下降

支气管痉挛

喉痉挛

并发症的危险因素:

气管内插管

早产

气道的外科操作

哮喘

鼻充血

小婴儿

上呼吸道状态与麻醉风险

上感患儿发生喉痉挛、支气管痉挛、低氧饱和状态和插管后喉炎的几率增加

家长反映患儿有感冒、打鼾、被动吸烟、鼻充血或咳痰时，麻醉风险较高

感染控制后4-6周以上手术，可降低麻醉风险, 使用丙泊酚、喉罩、面罩降低麻醉风险

哮喘

是小儿最常见的并发症之一

间隙性、可逆性气道阻力增加支气管痉挛

气道阻塞

哮喘: 触发因子

病毒性呼吸道感染

过敏源 (尘灰, 鸡冠花)

空气污染 (被动的吸烟)

温度变化 (冷空气)

胃食管返流

运动

焦虑

哮喘患儿的术前评估

有下列情况的哮喘患儿不应实施麻醉和择期手术

在急性病毒感染期 (4-6周后再考虑)

有活跃性喘鸣患儿 (难以控制的喘鸣)

哮喘患儿的术前评估

轻度或无症状哮喘患儿，术前1-2h间隙用?肾上腺素雾化剂吸入

中度哮喘患儿应在术前1周开始吸入激素

重度哮喘患儿应在术前3天开始口服激素

重度哮喘患儿术前3～5天应口服激素

强的松： 1 mg/kg/day (最大量每天不超过60mg)

地塞米松： 0.5 mg/kg (最大量每天不超过16mg)

甲基强的松龙： 1 mg/kg

哮喘患儿的麻醉

七氟醚吸入诱导麻醉，深度足够

静脉诱导

氯胺酮： 2 mg/kg，手术室用药（OR）

异丙酚： 3 mg/kg

插管前1-3分钟静脉注射利多卡因：1-1.5 mg/kg

拟在深麻醉下拔管

高危阻塞性睡眠呼吸暂停OSA

年龄< 3岁

颅面异常者

多睡眠图显示

RDI > 10

SaO2 < 80%

发育停滞

张力减退

病态肥胖

心包填塞

阻塞性睡眠呼吸暂停

CO2反应性降低

镇静/催眠、阿片类药、吸入麻醉药

低SaO2 (< 85%)者应减少阿片类药物使用

有高危因素者，应采用最熟悉的麻醉方法

小儿困难气道

目测判断插管困难者，如颈部疤痕挛缩、颌面部外伤、连体儿

不易目测、依靠病史判断插管困难者，如喉软骨软化、喉乳头状瘤

未发现的插管困难者，如声门下狭窄

并发颅颌面畸形综合征者

连体儿体位受限造成通气、插管困难。

气管插管时可将一患儿抱起位于俯卧位，

对仰卧位患儿实施插管，然后交换，对另一名患儿插管

Crouzen综合征，1

双鼻腔狭窄，双侧鼻粘膜水肿明显，左侧后鼻孔骨性狭窄，

患有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。

该患儿面罩尚可，通气经鼻气管插管会有一定难度。

小儿全麻中易出现的问题（一）

全身麻醉并发症—

以呼吸系统为主包括喉梗阻、喉痉挛、支气管痉挛

喉痉挛的特点

声门或喉入口运动肌肉发生强烈不自主的收缩,声门部分或完全关闭

可因局部刺激、中枢神经和喉返神经病变等引起，局部刺激多见

喉痉挛的危险因素

年幼

哮喘

气道手术

药物：氯胺酮地氟醚

医生经验

喉痉挛的特性

发生率

17/1,000为9岁以下儿童

28/1,000为婴幼儿

96/1,000为有呼吸道感染

结果

心脏骤停0.5%

呼吸道梗阻后肺水肿4%

心动过缓6%

误吸3%

术中支气管痉挛

从你的麻醉机开始!!!:

确保呼吸回路和气管导管中无扭结（“并非所有喘鸣都是哮喘”）

吸入100% O2 、加深麻醉（七氟醚）

静脉注射氯胺酮：0.5-2 mg/kg (加深麻醉)

吸入?2受体激动药

静脉注射肾上腺素

小儿全麻中易出现的问题（二）

全麻中出现心率减慢具有重要意义，可由低氧血症、迷走神经刺激、低血容量、心肌抑制或心脏传导阻滞所致

氟烷及异氟烷等有较强的负性肌力和负性传导作用,容易引起婴儿及新生儿广泛心脏抑制和心排血量急剧下降

低血容量(通常由出血所致)和高血钾症(继发于大量输血)是最常见原

小儿全麻中易出现的问题（三）

婴儿的新陈代谢率高，易发生缺氧

-婴儿的体表面积/ 体重比值较成人大

-体温调节中枢不发达

-麻醉期间体表血管扩张，易失热

麻醉期间体温降低，不但使麻醉过深，而且可因血管过度收缩而发生无氧代谢和酸中毒，容易诱发室颤

小儿全麻中易出现的问题（四）

手术时机选择不当导致麻醉危象

麻醉方法选择有误

静脉通路建立困难，麻醉诱导时间过长

气管插管中出现的问题：

术前检查：牙齿松动

手术中气管插管位置有误、脱管或扭曲

拔管时机的选择

术后带管回病房的严重后果

手术时机选择不当

原因

呼吸道感染期间，氯胺酮可使咽喉部应激性增高，易发生呼吸道并发症

防范

择期手术应延期进行

作好气管插管呼吸管理的各项准备

直接作全麻插管或喉罩

全麻期间发生支气管痉挛

原因：

有支气管痉挛发作的诱因

支气管痉挛治疗不彻底，二次插管时痉挛再次发作

防范：

患儿长期肺部病变，有支气管痉挛的危险，应避免发作的诱因，诱导时加深麻醉，持续滴注氨茶碱。第一次插管后不应拔管

低血容量导致循环功能障碍

原因：

血容量不足导致循环障碍

防范：

严密监测重要体征

及时补液

麻醉准备不充分

原因：

手术接台在晚上9点。血容量不足

在选择硬膜外麻醉前没有建立上肢的静脉通路，不能及时补液

防范：

监测要充分；静脉通路足够；危重病儿应避免硬膜外麻醉

静脉通路建立困难，麻醉诱导时间过长

原因

患儿脱水、哭闹，肺血管阻力增加，缺氧持续发作，抑制心肌

防范：入室后应先肌注氯胺酮后，迅速建立静脉通路，及时补液，提高体循环压力，防止紫绀发作

手术放胸水过多导致复张性肺水肿

原因：

胸水放出过急，肺迅速膨胀，单侧萎陷肺再膨胀骤然加大胸腔负压，降低微血管周围静水压

胸腔负压增大，使肺毛细血管开放的数量和血流均增加，导致滤过面积和滤过系数均增加

萎陷肺使肺毛细血管通透性增加、肺表面活性物质减少，促进肺水肿的发生

防范：术前充分准备，胸水避免放出过多过快。治疗采用氧疗、吗啡、利尿、强心等

有创静脉穿刺过程中出现误吸

原因：

患儿为饱胃状态，加压给氧中发生呕吐误吸

防范:

颈内静脉穿刺必须在手术室内或有抢救条件的地方进行

颈内静脉穿刺造成血气胸

原因：

扩张器放置过深，穿破颈内静脉进入胸腔

防范：

动脉置管虽然困难，但是颈内静脉的建立应该在有动脉压的条件下进行；

密切观察心率、呼吸、血氧饱和度的变化

颈内静脉穿刺一定要在有抢救的条件下进行

双腔静脉管不要拔掉，方便术中探查

麻醉处理

注意高危情况、

ASA分级、新生儿及急诊；

注意避免喉痉挛, 迅速处理；

确保足够的静脉通路,

经常评估失血量

药物

七氟醚代替氟烷；罗哌代替布比卡因,

只有在绝对必要时使用琥珀酰胆碱，避免琥珀酰胆碱和挥发性药物用于肌营养不良

操作

注意区域麻醉时针的定位及操作；熟悉超声引导下的操作；在超声引导下放置CVP导管, 术后拍片。

本文摘自于首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科张建敏

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