规范化甲状腺手术操作指南（一）——开篇

本课件是甲状腺手术操作指南，旨在提高住院医师视野，提高手术操作规范性。本文是首都医科大学附属友谊医院  普通外科  赵宁主任亲笔撰写，由四篇课件组成。

第一篇：规范化甲状腺手术操作指南（一）——开篇（发表时间：2018年12月21日）

第二篇：规范化甲状腺手术操作指南（二）——手术指征（发表时间：2018年12月28日）

第三篇：规范化甲状腺手术操作指南（三）——手术技巧（发表时间：2019年1月3日）

第四篇：规范化甲状腺手术操作指南（四）——手术并发症（发表时间：2019年1月11日）

本课件包含大量图片、视频，希望对大家有帮助

本文是规范化甲状腺手术操作指南第一篇——开篇，为赵宁主任主刀的甲状腺腺叶切除术，文字总量2112字，视频时长为14分。使大家有一个初步概念。

赵宁 主任

首都医科大学附属北京友谊医院外科教研室常务副主任，外科住院医师规范化培训基地教学主任，普通外科副主任医师。

主要专业方向为甲状腺和甲状旁腺外科，每年主刀甲状腺手术300例，在全腔镜甲状腺手术、术中神经监测、甲状旁腺保护等方面有深入研究。同时，常年致力于住院医师规范化培训、手术技能训练、外科学理论考试等工作，主持多项相关课题、参编多部书稿，曾获得首都医科大学优秀教师奖。

主要社会任职有：中国研究型医院学会甲状腺专委会委员兼青委秘书长，中国医师协会外科分会甲状腺专委会中青年委员，北京微创医学学会理事兼副秘书长，北京市住院医师规范化培训专科委员会委员。

甲状腺腺叶切除术

已收录在《中国当代医学名家经典手术》项目

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适应证

很多情况下并不是独立的术式，而是整体手术方案的一部分，也是最基本的部分。

1. 结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、自身免疫性甲状腺炎等甲状腺良性结节的手术治疗。

2. 甲状腺恶性肿瘤根治性手术的主要步骤。

3. 良恶性未定的甲状腺结节行手术活检。

4. 甲状腺功能亢进症手术治疗的主要步骤。

禁忌证

1. 心肺功能较差不能耐受手术者。

2. 凝血功能异常者。

3. 合并呼吸道感染者。

术前准备

主要手术设备和器材

1. 术中神经监测。

2. 能量器械。

知情同意主要内容

1. 最危急的手术并发症是窒息。

2. 嗓音改变。

3. 甲状腺功能减退。

4. 甲状旁腺功能减退。

5. 术后石蜡病理诊断与术前诊断不一致，必要时再次手术治疗。

解剖要点提示

甲状腺周围的器官：气管、食管、甲状旁腺、喉返神经、喉上神经、迷走神经、颈总动脉、颈内静脉。

麻醉、体位与切口

1. 平卧头过伸位   可使用专门的体位垫。

2. 全麻   甲状腺手术建议全麻下进行，使患者能完全配合手术操作，提高手术安全性及舒适度。

3. 颈前弧形切口   一般取胸锁关节上一横指的位置，顺颈部皮纹走行，平均长度6 cm。无论切除范围多少，伤口应位于颈前居中的位置，长度可根据病变大小进行调整。

手术步骤与方法

1. 消毒铺单

说明：上界至下颌骨，侧界由上至下为乳突、斜方肌前缘、肩峰、腋前线，下界为乳头连线。

2. 伤口切开

3. 游离皮瓣

说明：在颈阔肌和颈前肌之间的浅筋膜间隙分离。

注意事项：注意颈前静脉的保护，如有出血则电凝止血或缝扎。

4. 切开颈白线，分离前间隙，显露甲状腺

说明：甲状腺外科被膜和真被膜的间隙，甲状腺中静脉平面以前的部分称为前间隙。

5. 穿刺减压

说明：对于较大的囊性肿物，可采用穿刺减压的方法。

6. 切断峡部，显露气管

说明：良性病变靠近患侧切断峡部，恶性病变靠近对侧切断峡部。

注意事项：避免气管的损伤。

7. 分离后间隙，显露颈鞘

说明：切断甲状腺中静脉，其平面以后的部分称为后间隙，继续分离，直至显露颈鞘结构颈内静脉和颈总动脉。

注意事项：在后间隙内有喉返神经、甲状旁腺等重要结构，左侧还可见食管前壁。

8. 分离气管前筋膜

9. 分离环甲间隙

说明：环状软骨与甲状腺上极之间的无血管区称为环甲间隙，尽量钝性分离。

10. 保护喉上神经外支

说明：有些喉上神经外支与甲状腺上极血管并行，在较低位置进入环甲肌，此种类型易受损伤。应用术中神经监测技术可有效降低神经损伤率。

11. 切断上极血管

说明：贴近甲状腺真被膜逐一切断甲状腺上动静脉向各分支。

12. 切断下极血管，保护下旁腺

说明：贴近甲状腺真被膜逐一切断甲状腺下动静脉各分支。下甲状旁腺位置变异较大，但多数临近甲状腺下极表面，应从甲状腺表面分离原位保留。此步骤完成后，腺叶将处于游离状态，应向内侧翻转，有利于后间隙的进一步解剖。

注意事项：如下旁腺血运无法保留，则切除后自体移植。

13. 分离喉返神经直至入喉点

说明：找到喉返神经而不是回避喉返神经是甲状腺手术中不损伤喉返神经的最安全方式。寻找喉返神经时从甲状腺下极方向进行解剖是最常采用的方法。找到喉返神经后，沿神经表面钝性分离直至入喉点，喉返神经外侧的甲状腺组织则完全游离。应用术中神经监测技术可缩短寻找神经的时间，有效降低神经损伤率，预测术后神经功能。喉返神经的有效保护是甲状腺腺叶切除乃至整个甲状腺手术中最为重要的环节！

注意事项：在此分离过程中，可能遇到Zuckerkandl结节（Z结节），为甲状腺腺体向后方突出的部分，位于喉返神经外侧，会被误以为是喉返神经进入到腺体内部。

14. 保护上旁腺

说明：在分离喉返神经入喉点之前，会涉及上甲状旁腺的识别和保留。上旁腺通常位于入喉点上外侧1 cm范围内，与甲状腺组织分离时注意保留甲状腺上极血管向后的分支，以保护上旁腺的血运。

注意：上旁腺的原位保留和功能完好，是减少术后甲状旁腺功能低下的关键点。

15. 切断Berry韧带，切除腺叶

说明：在喉返神经内侧，甲状腺腺体与气管相连的部分称为Berry韧带，是甲状腺与周围器官的“硬连接”。此步骤完成，腺叶将完全游离。

注意事项：Berry韧带与甲状腺腺体间有纵行的血管穿支，切断时注意止血。

16. 剖视标本，送病理检查

说明：先在腺体表面仔细寻找有无误切的甲状旁腺，如有则进行自体移植。然后沿腺体冠状面（即最为扁平的方向）剖开标本，辨认病变的部位、数量、大小、完整性等方面。标本根据需要送冰冻或石蜡病理检查。

注意事项：并非所有标本都需要术中冰冻检查。

17. 严格止血

说明：生理盐水冲洗术野（恶性肿瘤应使用蒸馏水），检查有无活动性出血。

注意事项：甲状腺手术一定要严格止血，不能有肉眼可见的出血点。

18. 缝合颈白线  

19. 放置引流

说明：多孔的硅胶管置于术野，自切口一端引出并固定，引流接负压吸引。

注意事项：不建议采用开放式的胶片引流，以免引流不畅。

20. 缝合颈阔肌

说明：颈白线、颈阔肌要分层缝合，切口可用医用粘膏、医用胶、皮内缝合等多种方法闭合。

注意事项：切口闭合应注意美容效果，一般不采用单纯间断缝合法。

术中注意事项

1. 喉返神经损伤的术中处理：如牵拉、热损伤、误扎等所致损伤，可使用地塞米松局部湿敷；如横断性损伤，可行神经吻合术。

2. 对于术中发现的每一个甲状旁腺，都应当做“最后一个”旁腺来处理，即尽力原位保留，不能保留则自体移植。

术后处理要点

术后观察及随访要点

1. 呼吸、嗓音、吞咽等功能。

2. 伤口引流量及性状。

3. 血钙和甲状旁腺素。

4. 甲状腺功能。

5. 病理诊断。