第三讲    产后护理

笔记15：产后常见疾病

1.产后癫狂

癫狂之疾，不论男女，不论是胎前还是产后，都是心神受扰为病。 癫和狂不一样，一是静，一是动。癫，多见气血亏虚，阳气无以升发（如产后抑郁症，就是癫）；狂则是邪实见热，扰动心神。狂有虚阳上浮 扰心，有瘀血攻心，有痰热上逆，有水泛凌血，有火邪闭结等。产后之 人，多瘀多虚，虚则见失血失养，瘀则多为败血化热为患，现在产妇多用 输液而内生痰湿，所以恶露败血多和痰湿互结为患，所以消散恶露败血， 得考虑痰湿之邪。

临床上有先狂后癫，因狂后元气大亏，无力升发阳气，气机下陷， 又转于癫；也有先癫后狂，是病邪郁积未化，元气稍见恢复，郁积就会 化热扰心，于是见狂。但不论是癫还是狂，病邪都是痰瘀败血积滞于 内。因产后妇人气血大亏，攻病则元气更虚，补虚则邪气更实。所以此 病之难治，就是难在攻补两难。

［案1］张某，女，23岁，绍兴乡下人。2005年5月，孕足月于家中顺 产，产后见恶露难下，腹痛拒按，家人到村里药店买了些活血药服用。但 恶露依旧不下，患者烦躁不安，晚上彻夜不眠，家人急送医治疗。到医 院，诊为子宫有胎盘残留，于是进行刮宫治疗。次日张某狂躁更甚，口出 秽语，笑骂不休。医院急用镇静针，患者稍安，但药力一过，又依然。笔 者接诊时见患者脉疾乱而弦劲有力。舌淡胖，舌苔水样滑腻。此为虚阳1.产后癫狂

癫狂之疾，不论男女，不论是胎前还是产后，都是心神受扰为病。 癫和狂不一样，一是静，一是动。癫，多见气血亏虚，阳气无以升发（如产后抑郁症，就是癫）；狂则是邪实见热，扰动心神。狂有虚阳上浮 扰心，有瘀血攻心，有痰热上逆，有水泛凌血，有火邪闭结等。产后之 人，多瘀多虚，虚则见失血失养，瘀则多为败血化热为患，现在产妇多用 输液而内生痰湿，所以恶露败血多和痰湿互结为患，所以消散恶露败血， 得考虑痰湿之邪。

临床上有先狂后癫，因狂后元气大亏，无力升发阳气，气机下陷， 又转于癫；也有先癫后狂，是病邪郁积未化，元气稍见恢复，郁积就会 化热扰心，于是见狂。但不论是癫还是狂，病邪都是痰瘀败血积滞于 内。因产后妇人气血大亏，攻病则元气更虚，补虚则邪气更实。所以此 病之难治，就是难在攻补两难。

［案1］张某，女，23岁，绍兴乡下人。2005年5月，孕足月于家中顺 产，产后见恶露难下，腹痛拒按，家人到村里药店买了些活血药服用。但 恶露依旧不下，患者烦躁不安，晚上彻夜不眠，家人急送医治疗。到医 院，诊为子宫有胎盘残留，于是进行刮宫治疗。次日张某狂躁更甚，口出 秽语，笑骂不休。医院急用镇静针，患者稍安，但药力一过，又依然。笔 者接诊时见患者脉疾乱而弦劲有力。舌淡胖，舌苔水样滑腻。此为虚阳上越。

患者因产子已是元气大亏，加之胞衣不下，又行刮宫治疗，元气虚上 加虚。元气亏虚则气化不利，湿邪内生，又用抗生素、输液治疗，体内水 湿闭阻。水湿闭阻则中焦之气不能运转，上阳不能下潜，扰乱心神，故有 此症。问之，大便已六七天未排。治疗当以温肾潜阳，利水蠲饮。仿真武汤意。

▶处方：炮附子30g，桂枝30g，茯苓200g，泽泻30g，猪苓30g，川 芎15g，石菖蒲15g，白僵蚕20g，地龙20g，厚朴20g，枳壳20g，制 天南星20g，生白术50g，怀牛膝30g，龙骨30g，牡蛎30g。

针刺内关、神门、足三里、丰隆、行间诸穴，强刺并久留针。

药还没煎好，针刺已起作用。针后不到半小时，患者情绪开始平静， 有想睡的样子。等到中药煎好，患者已入睡。

心胞代心受邪，内关是祛心胞之邪而解诸郁，配合神门可起到宁心安 神的作用；但患者狂躁，总因湿阻使阳气不能下降，刺足三里、丰隆在于 通降腑气，使上浮之阳下潜的道路通畅；肝性最急，阳气上逆要泄肝平 肝，所以刺行间。此是治标之法，不外是使阳气下潜而已。对于患者体内 湿饮之邪，还得配合中药内服，以起协同治疗作用。

患者因体虚，久睡多时，醒来之时亦是半醒半睡之态。因口渴索水 喝，于是将灌药汤当水喂下。患者喝药后，又昏睡过去。次日醒来，二便 通，神志清，但极度疲乏，脉弱几无。此时当大补元气，但补不能滞，以 免补药敛湿。拟补气固肾、和中化湿。

▶处方：党参50g，厚朴20g，枳壳20g，茯苓100g，姜半夏20g，石 菖蒲15g，菟丝子30g，补骨脂30g，山茱萸30g，炮附子20g，干姜 15g，益母草30g，生白术30g，地龙15g。

患者以此调治旬日而安，只是人感觉没有力气，虚汗不止。出院后来 电话，还要再开个药方。

▶处方：黄芪50g，党参30g，厚朴20g，枳壳20g，茯苓50g，姜半 夏20g，石菖蒲10g，菟丝子30g，补骨脂30g，覆盆子30g，巴戟天 30g，肉苁蓉30g，仙鹤草60g，苏叶15g，益母草30g，黄芩15g。

以此方治疗月余，患者一切安好。

本案患者是因水气阻滞为患，虽见阳气上浮，但必要行水才能潜阳， 水湿不去，气机不利，阳气必不能潜。所以重用茯苓，一取渗利下行，二 取宁心安神。不用真武汤的白芍，而用地龙和山茱萸相伍，一样意在平肝 收敛，但地龙有通络利水作用，而白芍则仅能酸收。另加牛膝、龙骨、牡 蛎重镇降潜，且龙骨和牡蛎与山茱萸相伍，大能收摄元气。对于狂躁气散 者，大能收摄元气。

［案2］毛某，女，24岁，杭州富阳人，因产后发狂，被丈夫遗弃， 患者流落街头后，在某精神病医院住院2个月，出院后见毛某神情呆滞， 不时自言自语。2011年来诊时，见患者脉沉弱而偏弦细。舌淡暗胖，苔 腻。此为元气亏虚，无力化湿，痰湿阻闭心窍为患。治疗当以补肾运中，化痰开窍。

▶处方：党参30g，厚朴20g，陈皮20g，苍术20g，半夏20g，茯苓50g，石菖蒲15g，天南星15g，菟丝子30g，补骨脂30g，巴戟天30g，川芎20g，益母草30g，丹参30g，鸡血藤30g，蜈蚣2条。另加 鲜竹沥口服液，一次20ml，一天3次。

治疗1个月余，病情大见好转，但还是时不时会发呆自语。患者觉得 原方服用效果较为理想，于是原方一直服用近2个月，神志清醒。但服药 快到3个月时，患者又有些狂躁的样子，情绪易激动。家人急带患者来金 华诊治。

见毛某脉象细数无力，舌红苔薄，这是因为久服燥药伤津。患者原来 痰湿闭阻为患，但过服燥药，痰浊去了，但同时亦耗气伤津，治疗当固精 补气为上。

▶处方：党参30g，枸杞子30g，菟丝子30g，补骨脂30g，麦冬 30g，五味子15g，酸枣仁30g，炒白芍20g，白茅根50g，巴戟天20g，丹参30 g，当归20g，厚朴20g，陈皮20g，泽泻15g，怀牛 膝20g。

药后数剂，见患者精神良好。治疗1个月余，一切均安。一日患者来 电话，告知月经六七个月未行。此是气血两虚，无经可行，嘱患者大剂补 养以巩固治疗，气血充足，月经自行。

2.产后恶露不净

产后恶露不净，多为产后三五天没有及时排瘀，败血闭阻。对于产后 恶露不净，一定要通利散瘀，瘀血不去，血不归经，新血不能化生，元气终不能复。对于恶露败血的结闭，西医没有什么好的法子，中医确有所 长，但很多中医师因见患者产后身体大虚，又不敢攻，多以太平方调理调 理。如此久治，自然失效，败血久久不化，形成干血劳，于是变症百出。 很多人说月子病，数十年不愈者常有，最主要的原因，恶露败血闭阻经脉 首当其冲。

但恶露久滞之人，元气必亏虚，攻瘀一定要审气血的亏虚程度和瘀阻 的严重程度。如果瘀阻严重，可在补养之中重用攻散，等瘀阻稍散，可于 补养中辅以疏通，以培补气血。气血稍恢复些，见脉象弦劲有力时，则可 攻散，如此反复数次，多能使瘀阻得以祛除干净。如果患者瘀滞不是很严 重，可先于大补气血之中辅以疏通，等元气恢复到一定的水平后，见小腹 胀鼓鼓，月经要下不下的时候，重用攻瘀药三五剂，多能一举而克病。瘀 血去后，再恢复补养。

瘀血久滞，多有合邪，如寒邪、食积、热毒等，治疗时一定要细细审 之。各路病邪分消，瘀滞才能有效祛除。如果见瘀攻瘀，不知分消之理， 哪怕是重用化瘀药，排瘀效果亦不理想。

［案1］高某，女，26岁，温州瑞安人。产后3个月，阴道出血淋漓 不止，治疗乏效。2014年冬天到横店来治疗。见高某面色萎暗，神疲乏 力，坐下站起时要手扶腰部。问诊后得知乳汁量少，腰膝酸痛怕冷，大 便溏结不一，心烦眠差，不时胃痞。舌暗有瘀斑。脉沉弦涩而无力，两 尺几无。

恶露为败血，留于体内久不去，使气血大耗。观《金匮要略·血痹虚 劳病脉证并治》，知此为瘀血不去而新血不生。原中医恐产后多虚，不敢 攻瘀，是以败血久留，患者虽出血3个月，但治疗还当攻瘀，使瘀去而血 能归经，新血得生。拟补气固肾，攻下逐瘀。

▶处方：生黄芪80g，党参30g，枳壳30g，桂枝20g，当归30g，益母草30g，水蛭10g，生大黄20g，菟丝子50g，狗脊50g，桃仁20g。

针刺血海、三阴交、内关，强刺激，久留针。

药后2小时，患者小腹绞痛而见汗出呕逆，随之腹泻，泻后又见从阴 道排出紫黑血块甚多。次日患者来复诊，脉象稍见缓和。因瘀滞尚多，以 原方再服1剂，又下瘀血块。如此治疗3天，脉象趋于缓和，大积去半，当 以养正为上，辅以疏通。

▶处方：生黄芪80g，党参30g，枳壳20g，桂枝10g，当归20g，益母 草30g，桃仁15g，菟丝子50g，狗脊50g，巴戟天30g，败酱草30g。

以此方治疗半个月，患者出血稍有好转，但不明显。人的精神较之以 前大有好转，舌面瘀斑亦少了很多。因降雨降温，寒湿严重，患者久出 血，元气大亏，不能再疏通，应以固养为主。

▶处方：生黄芪80g，党参30g，厚朴20g，苏叶20g，苍术30g，枸 杞子30g，山茱萸30g，菟丝子50g，覆盆子30g，仙鹤草50g，狗脊 50g，益母草20g。

服药数剂血止。人的精神为之大见好转，服药到20余剂时，患者烦躁 失眠严重，虽在喂奶，但乳房胀痛。此是月经将至，当通利之。于上方去 山茱萸、仙鹤草，加桃仁、红花各15g。药后又排出瘀血块甚多。如此平 时补养，行经之时散瘀，治疗近半年才愈。

［案2］崔某，女，31岁，杭州人。2015年冬天产子，出院时受风 寒，于是恶露不下，见小腹胀痛难忍，经某中医治疗，服药后恶露得下， 但见便秘汗出，心悸心烦。治以补气养血后，血止汗止，大便通畅。后因 乳汁缺少，家人自行去中药店买了些通乳药服用。服药后又见出血，于是 又去看中医。中医治以收敛止血药，血止月余，见小腹胀痛难忍，再治， 下血块甚多，血量如崩。急到医院住院治疗，诊为小块胎盘未排净，行刮 宫治疗，数日血止出院。但不到半个月，又见出血，又看中医乏效。

笔者诊时，见患者体胖淡暗，双下肢水肿，舌胖，有大块青紫瘀斑， 舌面有数道血红芒刺，苔白腻。脉沉细弦稍涩，重取无力，两尺尤甚。问 其所苦，告知腰痛、胃痞、口苦口臭、大便黏滞。此为寒湿和瘀滞互结为 患。2015年杭州久雨不晴，患者产后大虚，又经刮宫之苦，致使湿邪不化 而脾胃失运。湿性黏滞缠绵，所以久出血不净。拟运中化湿，清血透热。

▶处方：生黄芪60g，苍术30g，厚朴30g，茯苓50g，苏叶30g，焦三 仙各10g，益母草30g，菟丝子50g，狗脊50g，巴戟天30g，姜半夏 20g，黄芩20g。

药后诸症大减，服药十余剂而血止。现在的患者，多爱学些中医知 识，见处方中用益母草来止血，很是意外。

此为湿邪闭阻为患，湿为阴邪，性趋下而黏滞，最易阻遏阳气的升 发，使脾胃不能运化。脾统血，脾虚则血不能统而久出血。本方用黄芪、 苏叶升清阳，使气机得以升提。虽说用了茯苓渗下，但因湿邪过重，渗湿 在于通阳，阳气得通，清气得以升发。加上大剂固肾养精药，所以气血得 以固藏，血自止。至于益母草，在于取其清透血分之热邪。虽说湿邪久滞，但湿瘀互结已见化热，舌面的数道血红芒刺是为佐证。加上黄芩之苦 燥清火，火邪、食滞、痰湿、瘀热等病邪各路分消，所以虽用一味益母 草，消瘀作用亦很强。病邪得去，加上大补升提，出血得止。

此案有知医者问，可否不用黄芩？黄芩在本案中的应用很有必要，一 是防瘀血化热生毒，二是制约黄芪、苏叶的升提。产后患者肾气必亏，因 脾虚升发不力而出血，用升提药易扰下元肾气，所以用黄芩制之。

3.产后发热

见神疲无力汗出之发热，为气阳两虚的发热，治以补气温阳；见口 干、舌红、脉细数的发热为阴血亏虚，治疗以补养阴血为主，少佐阳药以 纳阳归肾；见腹痛拒按，恶露难下的发热是瘀滞化热，治疗当排瘀为上； 发热并见于恶寒肢冷则是外感，治疗当用风药散邪。但不论病邪之寒热， 总以补养为根本，偏于阳虚则补气温阳，偏于阴血亏虚则养阴补血，辅以 补气阳药以使阴血可化生。

但产后受寒的恶露内闭，很是凶险。血遇寒则凝，产后患者本就元气 大亏，此时受寒则寒邪深入血分，使恶露凝滞不能外排。风寒闭表，内热 不得外散，恶露败血闭阻，又见化热，两热相合，则见热势凶猛，治疗当 散外攻内，内外同治，使寒去瘀排，热才能痊。如见恶露不下，治疗仅攻 败血，则气机下陷，外寒于是内陷，反更伤阳气；仅散外寒，则内瘀不化

（因为散寒必伤元气，产后患者本就气血大亏，再进一步耗散，则气虚不 运，无力排瘀），但散外攻内同时进行，面对元气大亏之人，自是大损气 血。过补则邪不去，过于攻散则元气不支。治疗时一定要细细审之。

［案1］吴某，女，25岁，产后3天，见汗出不止，高热不退，口干欲 裂，大便干结，尿少。医院治疗三四天而无寸功。诊时见患者舌淡胖少 津，脉浮数无根。此为虚阳外越之重症。时有其他中医一起会诊，该医谓之为阴虚。笔者分析，汗出不止但汗不黏必不是阴虚，而是阳虚不固；口 干是阳虚气化不利，津不上承所致；至于大便干结，此是肾司二便，阳虚 则阴不能化，且大汗不止，气机上逆不能下降，所以腑气不通。治疗的重 点是固肾摄阳，保命为上。该医扬袖而去，家属无奈，只有让我一试。

▶处方：炮附子30g，干姜30g，天花粉30g，党参50g，怀牛膝30g，  龙骨30g，牡蛎30g，当归20g，茯苓100g。

药后不到1小时见汗开始减少，热势稍退。晚上再诊，见患者入睡安 稳，没再见汗出，热势虽有，但触摸背部还有些烫手。再进1剂，热退便 通而病安，脉象亦潜，弱而无力。因用药过于重镇固摄，不利恶露外排， 治疗当温阳固肾、通调气血。

▶处方：巴戟天30g，菟丝子50g，狗脊50g，山茱萸30g，怀牛膝 15g，益母草30g，当归20g，党参30g，厚朴20g，枳壳20g。

此患临床上很易辨为阴虚证，要知患者曾住院，西医见热自然是大剂 输液治之，如此大剂输液应用，热势必会有所缓解。另外对于患者的汗 出，阴虚之汗则见黏手，而阳虚之汗则见清冷。患者汗出并见大热，但汗 不黏，输液汗不止、热不退，必是虚阳外越无疑。

一诊时用天花粉以清上焦之热，使阳气能下降；怀牛膝、龙骨、牡 蛎、茯苓四药，使气机下降，阳气得以归原；附子、干姜、党参是变通的 四逆汤，补气温阳。大剂沉降之药把温热的四逆汤镇降于下焦，不至于上 越为患。其中重用茯苓100g，一是取其收敛之性，伍以龙骨、牡蛎，大能收敛涣散之浮阳；二是可以渗下通利医院过用输液引起的水湿之邪，湿去 则阳气亦随之而潜。对于有湿的虚阳外浮，阳位被湿邪占据，湿越重，阳 气外浮就越严重，湿邪祛除，则阳气亦随之而下潜，因为口干是津不上 承，所以治疗还是重用茯苓以渗利降气。

［案2］杨某，23岁，2013年暑天产子，受寒发热，恶露不下，医院 治疗3天而无功。会诊时见患者狂躁不安，大便秘结，发热无汗。此为夏 天产时受空调冷风而起，血遇寒则凝滞不通，于是恶露不下，败血内结化 热；受寒则肺卫不宣，阳气不能外通，内闭而发热。败血化热和寒邪闭表 之热相合，所以内热炽盛，热邪上逆扰乱心神则见狂躁不安，其证颇似

《伤寒》之太阳阳明合病。观其舌青紫，脉浮数而有涩滞之象，治疗当以 解外攻内。

▶处方：麻黄10g，桂枝20g，厚朴20g，枳壳20g，生大黄20g，党参 30g，当归30g，益母草30g。

大黄久煎以逐瘀。患者总因产后体弱，攻散不能太过，是以攻散之中 辅以补养气血，且重用当归润肠通便。药后便通汗出而热解，方中虽用党 参30g补气，但产后元气大亏，又发热数天，汗、便一解，元气亦随之而 脱。患者见漏汗不止，脉浮散无力。急用热水袋温小腹以收涣散之元气， 别直参一大支顿服，取补气摄津。同时拟方如下。

▶处方：生黄芪60g，生晒参30g，山茱萸60g，炮附子30g，干姜 30g，当归20g，益母草30g，龙骨30g，牡蛎30g，桂枝15g，炒白 芍20g。

元气将脱之人，有形之津不能速生，而无形之气阳当速固，治疗当镇 摄固脱，是以用黄芪、人参、附子、干姜补气温阳以固摄，再加山茱萸、 白芍酸收敛津以固气，和黄芪、人参相伍以取酸甘化阴以救津；龙骨、牡 蛎重镇收敛使阳气得潜。患者总因恶露不下，败血内攻，如固摄之时不通 血脉，败血还会再次为患，到时进退不得，危象百出，所以用当归、益母 草、桂枝通经运血。元气将脱则一身气化无权，一味重镇收敛并不利于气 化，加桂枝于补气温阳之剂中以升发阳气，和酸收重镇之药形成气机的升 降，促进气化。

患者药后总算汗止，元气得以固摄，到了凌晨，患者安然入睡。

到了中午，患者睡醒，但肢软神疲，脉沉弱无力，此为常态，自当大 补气血为主，辅以疏通气血排恶露。产后之恶露务必要排净，如败血不 排，病自不愈。

▶处方：生黄芪60g，生晒参30g，山茱萸30g，炒白芍20g，当归 20g，益母草30g，桃仁15g，杏仁15g，菟丝子50g，枳壳20g，桂枝15g，肉苁蓉30g。

方中用大剂润药和枳壳，是为了使大便通畅。此时如果用药过于收摄 固养，多会造成大便不畅，热势还会反复，治疗热病，热势退后，一定要 防止反复。

4.产后腹痛

产后腹痛，要看腹痛的性质定虚实，如见腹痛隐隐，手按则舒服，这 是气血两虚，胞宫无血可养而痛，治疗当大补气血，气血充足则痛自除； 如见腹痛鼓胀，不时有矢气排出，此是肝气郁滞，腑气不通，治疗当健脾固肾、疏肝理气；如见腹痛如针刺感，此为瘀血内阻，治疗当补气固肾、 攻下逐瘀；如腹痛如刀刮或撕裂感，此是热毒为患，治疗当补气固肾、活 血解毒。

但上述对疼痛的一些机械区别，临床的实际情况常常相互夹杂，切不 能机械对待。如气滞和血瘀常常并见、腑气不通和瘀血互见、热毒和气滞 血瘀并见等，治疗时一定要使湿热毒邪和气滞、血瘀、食滞等分消。另外 对于产后腹痛来说，任何一种腹痛都有虚，这是必然，切不能见病邪实就 攻邪，以免伤元气。

［案1］史某，女，33岁，产二胎，产后1个月余，恶露未净，排出物 有腥臭味，小腹隐隐作痛。舌尖边偏红，舌中根苔厚腻。脉沉涩无力。此 为元气亏虚，夹有湿热瘀毒。恶露未净，易化生热毒，治以补气通利。

▶处方：生黄芪80g，苍术30g，厚朴30g，枳壳20g，党参20g，菟 丝子50g，狗脊50g，益母草30g，红藤30g，败酱草50g，生薏苡仁 50g，炮附子20g。

数剂而痛止，且恶露干净。再拟补益之方以巩固治疗。

［案2］赵某，女，23岁，产后数日，恶露不下，二便不畅，小腹胀 满，疼痛不已，不时见针刺感，医院口服新生化颗粒、血府逐瘀颗粒等药 不效。此是瘀阻为患，当重用活血化瘀药。因见患者脉数，瘀滞有化热生 毒之象，故佐以清利。

▶处方：生黄芪50g，党参30g，苍术30g，厚朴30g，生薏苡仁60g，败 酱草60g，桃仁20g，红花20g，益母草30g，当归30g，桂枝30g。

用党参、黄芪伍桂枝以升提气机；薏苡仁、桃仁、益母草、败酱草降 浊；桃仁、红花、益母草、当归、桂枝通血逐瘀。

患者药后不到2小时排出大量瘀滞血块，腹胀满疼痛为之大减，再服1 剂，又排出些许瘀滞物，且二便通畅。因考虑产后气血大亏，通利太过必 伤元气。拟补气固肾、活血化瘀。

▶处方：生黄芪60g，党参30g，苍术30g，厚朴30g，菟丝子50g，狗 脊50g，桂枝15g，益母草30g，当归20g，败酱草30g。

治疗旬日而安。

［案3］罗某，女，35岁，产后2周，见大便干结不通，小腹胀痛难 忍。且见口苦口臭，心烦失眠，胃脘痞胀，恶露未全净。脉弦细无力而偏 涩，舌淡红。此为产后失血，津血同源，肠道失润，腑气不通为患，治疗 当以养血润燥、通腑降逆。

▶处方：党参30g，杏仁15g，桃仁15g，肉苁蓉30g，当归30g，黄芪 50g，益母草30g，败酱草30g，干姜20g，黄芩20g，菟丝子50g，生 大黄5g，厚朴20g，枳壳20g。

药后2小时觉得肠子在蠕动，矢气连连，不一会儿排出干结燥粪十余 枚，腹痛为之大减。用手按腹部，还有燥粪存在，再服1剂，又下燥粪数 枚。转为补养气血，巩固调治而安。

5.产后尿失禁

产后尿失禁，多为元气亏损，使气化不利；或生产过程中膀胱损伤，膀胱不能贮尿以至尿失禁。治疗在于固肾养精，活血化瘀。

［案1］陈某，女，24岁，磐安乡下人。2013年秋，陈某先在家里打 算顺产，后来顺产不成再到县人民医院剖宫产。出院后见尿失禁，稍一 咳嗽或腹部用力就见尿出。治疗2个月不效，天气转凉，实为此证所苦。  2013年冬天，陈某就诊。见陈某面淡神疲，产后一直淋漓出血不净。舌淡 红，舌边瘀斑甚多，苔薄。脉沉弱无力而稍涩。此为肾虚血瘀，治以固肾 养精、活血化瘀。

▶处方：菟丝子50g，覆盆子30g，金樱子30g，补骨脂30g，狗脊 50g，党参30g，生黄芪60g，葛根20g，益母草30g，生蒲黄20g，厚 朴20g。另加三七粉，一次3g，一天3次，用药汁冲服。

患者服药半个月，尿失禁大见好转，但人见烦热。此是用药过于升提 温摄所至，考虑到服药半个月，舌面瘀斑已消退几无，原方再加白茅根  60g以清透凉血。又治疗半个月，一切均安。

此患原来在家里顺产时用力过度，使膀胱损伤，后又剖宫产大伤元 气，所以膀胱失约而尿失禁。因冬天严寒，阳气内闭。虽处方中已用药性 偏凉的益母草和生蒲黄，但还是因体内留有瘀血，加上温摄太过，所以见 化热之象。此是药误，所幸及时调整处方，以使病愈。

［案2］吴某，女，50岁。自产后受风寒，一直咳嗽、尿失禁反复不 愈。稍一变天就见咳嗽、尿失禁已20余年。久咳伤肾，肾和膀胱互为表 里，膀胱之贮尿排尿功能全赖肾气。患者正处于更年期，月经紊乱，心烦 失眠，此是肾虚不制相火，相火扰心为患；肢节疼痛是血不养筋。看似一 身为病，总不外是固肾潜阳。舌暗老，苔薄。脉沉细涩。

▶处方：百合100g，肉桂10g，党参30g，厚朴30g，苍术30g，姜半 夏20g，菟丝子50g，狗脊50g，当归20g，威灵仙30g，炒白芍30g，  覆盆子30g。

数剂药后，心烦失眠已瘥，肢节疼痛大减。治疗月余，患者因不耐服 药而停止治疗。秋冬相交，气温不定，患者往年必定会咳嗽、尿失禁，但 此次仅治疗月余时间，亦未见病情反复。

6.产后身痛

产后所见身痛不外气血亏虚，身体筋脉骨节失养，以及寒邪闭阻，阳 气不通。所以治疗产后身痛在于补养气血。如有外寒，疏散就可，但一定 要及时，且不能太过。

［案］金华何某，27岁，2009年秋，产后半个月，觉得身体困重，乏 力。家人觉得是产后体虚，于是买了一支别直参给何某吃，没想到吃了 以后觉得身体发胀疼痛。于是去看中医，用了通泄消食药治疗，药后身 体发胀是缓解了，但觉得全身筋脉疼痛，畏寒。又治以十全大补汤，疼 痛反而加重。因为恶露还没干净，患者到文荣医院检查，见子宫里没有 瘀滞物，经推荐到中医科找笔者治疗。

患者脉浮稍紧，重取无力。舌淡红，苔薄白，腰膝无力。此为产后风 寒闭表，因医忌虚，不敢用风药散寒，虽补无效。此患受风寒不严重，但 终因体虚无力祛邪外出。如果服人参时加生姜数片，当可起到补虚散寒之 效。但只补虚却未散寒，所以服人参后见身体发胀。后医消食导滞，反使 阳气下陷，风寒之邪更不能出。服十全大补汤，方中有熟地黄、白芍诸药 之收敛，寒邪更不得疏散，所以身体疼痛反而加重。仿参苏饮。

▶处方：党参30g，黄芪30g，苏叶20g，白术20g，陈皮20g，菟丝子

30g，覆盆子30g，威灵仙15g，当归20g，鸡血藤30g，生姜20g，狗 脊30g，杜仲30g，川续断30g，巴戟天30g，黄芩15g。

服药1剂微微汗出，见疼痛大减。再服数剂，一切均安，但人觉得没 力气，腰酸。此是气血亏虚，当补养气血为主。

▶处方：炒白芍20g，桂枝20g，黄芪50g，党参30g，枸杞子30g，  菟丝子30g，覆盆子30g，巴戟天30g，仙鹤草60g，陈皮20g，狗脊 30g，杜仲30g，益母草15g。

治疗数日，恶露干净。以此思路补养气血月余而安。

一个产后小小的外寒，亦使人生病难受，前后调治2个月才愈，可见 体虚之难治。

7.产后水肿

产后水肿和妊娠水肿大不一样。虽说都是气化不利和气血不和，但妊 娠水肿是因为胎儿压迫，使气机不利，多见腑气不通为主，所以妊娠水肿 多见下肢水肿，治疗在于健运脾胃，疏通腑气。产后水肿是元气大亏，所 以气化不利的程度比妊娠水肿要严重得多。气血不和，多是恶露败血内 闭，血水同源，血不利则为水。治疗的重点在于固肾通阳，活血化瘀，使 肾气足而能气化，瘀血去则水湿得行。

［案1］某女，产后风寒，加上输液伤阳，使恶露不下，二便不利， 小腹胀满，身体疼痛，全身水肿。此为产后元气大虚，无力气化，使水湿 内阻。因受风寒，血脉凝滞，所以恶露不下。形成败血和水湿互结为患，治疗得分消水湿和瘀阻。然病患产后大虚，治以补气温阳为根本，切忌纯 用通利，以免更伤元气。

▶处方：生黄芪100g，麻黄10g，桂枝20g，茯苓100g，泽泻30g，猪 苓30g，生白术50g，炮附子20g，益母草30g，当归30g，厚朴30g，  焦三仙各10g。

服药1剂见二便通利，恶露得下，肿退十之二三。终因产后体虚，水 湿之邪能载气，虽用大剂补气温阳之药为主，但湿去同时必会伤气阳。 于原方去麻黄，渗利药的茯苓、泽泻、猪苓减半，又服2剂。水肿已去大 半，再服2剂，水肿去十之七八。此时不能再通利，得以固养为上。

▶处方：生黄芪60g，党参30g，厚朴30g，茯苓50g，菟丝子50g，  狗脊50g，桂枝15g，益母草30g，当归15g，焦三仙各10g，炮附子 10g，炒白芍15g。

本方是一个变通的桂枝汤加味，桂枝汤用炙甘草、大枣于桂枝、白芍 中，而笔者取黄芪、党参之甘补，代替炙甘草和大枣，此因江南多湿，用 炙甘草和大枣过于滋腻，不利化湿。且黄芪和党参的补益之力远过于炙甘 草和大枣。另加菟丝子固养肾气，益母草、当归排恶露，厚朴、焦三仙运 中以使气机升降通畅，利于化水湿之邪。

［案2］许某，女，21岁，东阳人。素患乙肝，平时脾虚湿阻，产后 见体困水肿。虽是产后多瘀，然湿邪黏滞缠绵，治疗当以化湿为主，要不 瘀阻难化。舌胖，舌尖边偏红，苔厚腻。脉弦浊无力。拟运中化湿、和血通脉。

▶处方：藿香15g，佩兰15g，厚朴30g，生薏苡仁50g，金钱草30g，  垂盆草30g，黄芩20g，生黄芪50g，狗脊50g，益母草30g，川芎 15g，生姜20g。

服药旬日水肿退，但患者之乙肝痼疾，湿热毒邪久恋不去，是以虽见 水肿退后，亦当运中芳化为上，投补益之剂反更生湿热之邪，使水肿反 复。应在补益之中辅以化湿。原方去黄芩，加菟丝子50g。

8.产后头痛

有虚有实，虚是气血亏虚，脑失血养；或精血亏虚无力制阳，虚阳上 扰。实是瘀阻化热，火热上逆。

［案］柳某，女，35岁。产后失养，见脾气急躁，半年后开始见左边 偏头痛，久治不愈。且头痛越发严重，疼痛时全身无力，每逢熬夜或生 气则疼痛不已，此患已有9年。2014年夏末到横店来治疗，见柳某脉沉细 弱，稍弦涩。舌淡暗，舌边瘀青，苔薄。此为元气亏虚，死血入络，治疗 非一日之功。拟补肾固精、和血通络。

▶处方：天南星15g，党参30g，厚朴30g，葛根30g，鸡血藤50g，地 龙15g，白僵蚕15g，全蝎10g，蜈蚣2条，枸杞子30g，菟丝子50g，  天麻15g。

治疗1个月余，熬夜后头痛比原来大有缓解，脾气也不会像原来那样 急躁。但终因疏通太过，不利精血恢复，疼痛见缓解，治疗重点得以固肾养精为主。

▶处方：党参30g，厚朴30g，枸杞子30g，炒白芍20g，菟丝子50g，  天麻10g，鸡血藤50g，白僵蚕15g，全蝎3g，地龙10g，蜈蚣1条，天 南星10g。

此方又治疗近2个月，头痛基本痊愈，熬夜吵架后都不会发作。但终 见脉弱，此为元气还没有恢复，此时天气亦转凉，用膏方巩固治疗。

▶处方：菟丝子1000g，枸杞子1000g，巴戟天500g，补骨脂500g，  泽泻300g，厚朴500g，苍术500g，茯苓500g，怀牛膝300g，蜈蚣 30条，白僵蚕300g，全蝎100g，鸡血藤500g，当归500g，鹿角胶250g，龟甲胶250g，别直参300g，红糖1000g，穿山甲（代）200g。

鹿角胶、龟甲胶另烊；别直参、穿山甲（代）研细粉；其他中药用高 压煮透，再把药汁浓缩。浓缩后再把红糖、鹿角胶和龟甲胶的烊化浓汁， 以及别直参和穿山甲（代）的粉混合在药汁里。再浓缩到黏稠状时，取出 放瓶里封装，一次15ml，一天3次，分3个月服用。

膏方服后，柳某的脉象终于有力起来。可见久病体虚之难补，实非一 日之功。膏方慢调是一法。