2022-10-15
中医脑病理论与证治规律及经方治疗
概 说
大家各位同道，大家好。非常荣幸受邀参加这次会议。我今天向大家汇报的内容是《中医脑病理论与证治规律及经方治疗》。
我们知道，人之所以被称为万物之灵，是因为我们有一个有灵性的、聪明的大脑。随着现代科技的发展，我们躯体疾病当中很多器官都已经成为可以移植的器官。心脏坏了，可以移植一个心脏；肝脏坏了，可以移植一个肝脏……现在都不是难题，都可以实现。
但是有一个器官，就是我们的大脑，目前为止还不能移植。这说明我们的大脑是最复杂的一个器官，大脑的很多秘密现在还没有被人类所掌握，所以21世纪是大脑的世界。临床上脑病也越来越多，大脑的疾病在临床各科当中占的比例是最多的。
1．脑病在中医中的论述
中医脑病在古代中医文献中虽未有专著论述，但在历代医籍中却有丰富的记载。《黄帝内经》已有脑的解剖、生理形成的雏形，并有癫疾、眩晕、头痛、厥逆、仆击、大厥、薄厥、偏枯、痱风等病名。《诸病源候论》记载的脑病达20余种，如治癫狂方的生铁落饮、治目不瞑的半夏汤等。
脑为奇恒之府、“元神之府”“精明之府”“髓之海”，为“灵机记性”的主宰。在传统的五脏六腑理论当中，用心来代替大脑；心为五脏六腑之主之说，长期以心主神明理论为主导。脑病的辨证施治，理法方药体系大都由以心为代表的脏腑学说所替代，这也造成了很多初学中医、初学脑病的医生很大困惑。
2．中医脑病学的形成
2007年王永炎、张伯礼两位院士主编的《中医脑病学》一书由人民卫生出版社出版，标志着中医脑病学正式形成。这本专著系统阐述中医脑病理论发展简史，脑的生成与功能，脑与气血津液、五脏、奇经八脉的关系，以及脑病的病因病机、诊法与辨证、治则与治法、护理和养生、康复。
收载运用中医辨证论治确有疗效的西医疾病49种。有中医病证37种，如中风、眩晕、昏迷、厥闭脱证、癫病、狂病、痴呆、梅核气、脏躁、百合病、郁病、不寐、痿证、痉证、颤病、脑岩、急慢惊风、五迟等。现代研究进展，从理论、临床、实验3方面反映中医脑病学的最新进展与成果。
脑当为脏论
《内经》：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”脑藏精气而不泻，满而不能实，理应为脏。
所以《中医脑病学》这本专著提出，脑当是五脏六腑的总脏。
3．脑的生理功能
脑位于颅内，其位最高，统领诸神，为元神之官，生命之主宰。
脑藏髓，主神志，智能出焉。
脑协调五脏六腑，统辖四肢百骸。
开窍于五官，灵机现于瞳子，应于语言。
经脉为任督二脉，而统帅诸阴诸阳。
脑依靠五脏六腑化生的精、气、血、津液的濡养、温煦、推动，从而保证其正常的生理功能。
4. 脑病病理特点（国医大师张学文）
1
“诸阳之会”阳易亢
头为诸阳之会，手足三阳经均循行于头面，“诸阳之督”的督脉亦入于脑。
头为诸阳会聚之处，阳者炎热，火性炎上，阳气易亢，故脑病以阳亢、火热证较多。
少阳火郁、胆热痰扰证常表现出头晕目眩、耳聋、耳鸣、不寐等。
肝火上炎、风阳妄动、肝阳上亢证常表现出昏迷、耳鸣、耳聋、癫狂等。
2
“清灵之窍”窍易闭
脑窍贵在清灵通利，一旦痰、瘀、水、湿、火热之邪交结为患闭阻脑窍，则脑神失养，神机不运而变证丛生。
痰瘀热邪闭阻清窍，火扰元神者，则见健忘、昏迷、癫证、痛证、狂证、厥证等。
因痰湿蒙闭清窍，元神被扰者，则见昏迷、癫证、痫证等。
因气滞血瘀，痰瘀交阻，脑脉瘀阻，清窍不利，易卒发中风之脑络痹阻证。
3
“元神之府”神易伤
主要是神志或神机病变。
痰火上扰，元神逆乱者，可见头痛、失眠、癫证、痫证、狂证等。
元神被痰湿所蒙扰者，可见郁证、嗜睡、癫证、痫证。
七情过极过激导致元神失常者，可见郁证、厥证、脱证、脏躁等。
颅脑外伤，伤经损络或络破血溢，侵扰脑神，可见中风偏瘫、口眼歪斜、头痛、眩晕、痫证等。
4
“诸髓之海”髓易虚
先天禀赋不足，肾亏精气化源不足，加之后天脾胃失调，精血难以为继，故髓海空虚不满，多见于幼儿“五迟”“五软”等。
年老精亏，肝肾虚损，精气化源日竭，髓海渐空，出现眩晕、耳鸣、痴呆、嗜睡等。
五脏气血阴阳耗脱亡散，波及脑髓，致髓海虚极而发为脱证。
5
“诸脉之聚”脉易损
脑脉损伤常表现为络破血溢和脑脉瘀阻。
肝阳暴亢、心火炽盛，气血上冲于脑而致络破血溢。
血凝为瘀，津滞为痰，痰瘀互结痹阻脑脉脑络，可致中风病之发生，出现痰饮、瘀血、痰瘀交阻及水瘀互结的格局，从而致使脑脉受损，脑髓失养，清窍闭阻，神机失用。
6
脑为“精明之府”府易阻
气道损塞、二便不通。
7
其位最高，易受风邪
风为阳邪，其性开泄，易袭阳位。
善行而数变。
风为百病之长。风邪为六淫邪气的主要致病因素，凡寒、湿、燥、诸邪，多依附于风邪而侵犯人体，如外感风寒、风热、风湿等。所以风邪常为外邪致病之先导，多兼他邪同病。
5．脑病的证治规律与经方治疗
根据以上讲到的脑病七个病理特点，我们总结出七大证治规律以及经方治疗特点。
- 脑为“清灵之窍”窍易闭，造成昏迷、狂躁。治疗方法：醒脑开窍，以促醒、镇静。
- 脑为“精明之府”府易阻，造成气道损塞、二便不通；治疗方法：升清降浊，以促醒、排痰、通便。
- 脑为“元神之府”神易伤，造成失眠、抑郁。治疗方法：养神安神、调神养脑，以益智、助眠、抗焦虑、抗抑郁。
- 脑为“诸髓之海”髓易虚，造成痴呆、健忘、嗜睡。治疗方法：益精填髓、益气补血，以修复脑细胞、促智。
- 脑为“诸阳之会”阳易亢，造成抽搐、癫痫。治疗方法：平肝熄风，以抗惊厥、镇静、降压。
- 脑为“诸脉之聚”脉易损，千万脑血管病、脑外伤。治疗方法：化瘀涤痰，以抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块。
- 脑其位最高，易受风邪。治疗方法：疏风祛邪。
所以对应脑病的七大特点，我们有醒脑开窍、升清降浊、养脑安神、益精填髓、平肝熄风、化瘀涤痰、疏风祛邪等七大证治规律，达到修复损伤，促进恢复的作用。下面我简单的介绍一下七大证治规律当中的经方利用。
1
醒脑开窍
多通窍开闭方，有通关开窍、醒脑回苏等作用，用于治疗昏迷、躁狂等。
对中枢神经系统作用：镇静安神，醒脑护脑，减轻脑损伤。
药物特点：易透过血脑屏障，双向调节血脑屏障的通透性。
药代动力学：吸收快，消除迅速，分布快而广，分布浓度高。
药物特点：引药上行，促进其他药物透过血脑屏障。
代表方剂：桃核承气汤、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、苏合香丸。
《伤寒论》第106条
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
其人如狂。这是讲热结膀胱的症状。患者精神亢奋，类似于狂躁，发狂，发疯。出现这种症状，一个是因为里有热，里热里实，都可以出现精神症状，比如诸承气汤证，谵语，发狂等等；一个是因为有淤血，淤血严重者会产生一些毒素影响脑神经。重点在于破血逐瘀，不在于攻下大便。
桃核承气汤主证“少腹急结”在临床上往往不是患者的自觉症状，是他觉症状，因此，唯一能找到并抓住这个主证的途径就是进行腹诊。在《伤寒派腹诊）一书中，记载桃核承气汤腹证的内容较多，如“脐左旁天枢处上下二三指之间，以三指探按有结状物（索状物），按之痛甚，觉向上引痛”，也有“少腹急结、胀满而硬”，也有“轻按不痛，重按痛甚，痛而上引，甚则牵引心胸”。
2
升清降浊
升清降浊药，苦寒降泄而通腑泄热，或味甘质润而滑肠通便；虽不直接作用于脑，但有“提壶揭盖”“釜底抽薪”之妙，可有脑清神安之效。多用于治疗脑卒中后气道阻塞、二便不通等。
代表方剂：大柴胡汤 + 桃核承气汤（桂枝茯苓丸）、大承气汤、桃核承气汤。
这里举胡希恕胡老的一个医案，案载于单志华先生《我的老师》一文。
“
单玉堂先生，患肺心病住院，病情发展出现肾积水，导尿失败，其中一位名老提出用麝香外敷肚脐，借其芳香开窍之力或许有效，于是院方派人去山西讨回一点上好的麝香给父亲用上，果然尿液点滴而出，可是也就这样了，终未能解决问题。
父亲病情在恶化，高烧、神智昏迷、大小便闭塞不通，已出现心衰合并肾功能不全。院方邀请中医药大学的六位名老中医（包括董建华、王绵之、刘渡舟、胡希恕、赵绍琴、杨甲三）会诊，有位名老提出心衰合并肾功能不全当以扶正为主，先保心肾控制住病情。
84岁的胡老诊完舌象脉象后，提出一个与众人截然不同的“峻剂攻下”法并处方案，还说：“小大不利治其标”，必须先解决大小便问题﹣﹣这就是救人。态度非常果断。众名老念其年事最高，便都依了。但大家都捏着一把汗。服药到第二天，奇迹发生了：大便五次，开始排尿。到第五天，尿量己达正常，肾积水消失，父亲开始下地活动．.....
刘渡舟老在胡老著作的序言中写道：“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，惟先生能独排众议，不但辨证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味，看之无奇，但效果非凡，常出人意外，此皆得力于仲景之学也。”
记载中没有方剂，后来我们听冯世纶冯老说，当时胡老给单玉堂老先生用的是大柴胡汤合桃核承气汤。
3
养脑安神、调神
养脑安神类药物性味甘平，具有甘润滋养之性。具有抑制中枢神经系统、镇静、催眠、抗惊厥等作用，多用于治疗失眠、抑郁等。
代表方剂：酸枣仁汤、柴胡类方、天王补心丹
伤寒八九日，下之，胸满，烦、惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。（107）
“胸满”：并非真的胸廓胀满变形，是一种感觉和心理体验。胸闷、呼吸不畅感，情绪低落等，甚者表现为呼吸困难。
“烦”：抑郁、焦虑、睡眠障碍的总称。烦是一组症状，具体表现为如烦躁，睡眠障碍，情绪不稳定，注意力不集中，工作效率下降等。
“惊”：惊恐不安，多噩梦，也表现为心胸悸动或脐腹部搏动感。一种突发的不安恐俱感。常与心悸、失眠多梦、抽动、晕厥等症状相伴，所谓惊恐、惊悸、惊梦、惊风、惊厥等。
小便不利：是躯体化症状的一种，小便频数或失禁，多为紧张或疲劳导致机体功能紊乱所致，检查可无异常发现。
“谵语”：脑病的特征性症状、表现为意识障碍、思维错乱、胡言乱语，是一种精神障碍。
“一身尽重，不可转侧”：为一种抑郁状态，或大脑功能损害的表现。表现为行动困难、肢体僵硬、反应迟钝、身体不灵活、讲话艰涩等，或表现为疲乏、意欲低下、兴趣缺乏。
神情抑郁（“柴胡脸”)：体格相对壮实，长脸居多，眼裂狭长，表情淡漠，疲倦貌。精神压力大，性格偏内向，平时话语不多。主诉症状多。
柴胡加龙骨牡蛎汤的主证（特异性症状）
胡希恕：小柴胡汤证见气冲心悸、二便不利、烦惊不安。
刘渡舟：小柴胡汤证见烦惊、谵语等精神症状，而二便不利者。
黄煌老师讲柴胡类方要有柴胡脸，体格相对壮实，长脸居多，眼裂狭长，表情淡漠，疲倦貌。精神压力大，性格偏内向，平时话语不多。主诉症状多。
4
益精填髓
代表方剂：金匮肾气丸、六味地黄丸、龟鹿二仙胶、左归丸
金匮肾气丸使用指征：虚劳、腰痛、少腹拘急和少腹不仁、小便不利。
金匮肾气丸体质特点：
二公脸：脸色偏黑似包公，或脸红似关公，但面部肌肉松弛，无光泽。
大肚子：大在下腹部，松软，但四肢细。
食欲旺盛：头面部、心胸上冲症状较多，如胸闷心悸，气短，头昏，口干等。下虚症状非常明显。
上冲下虚：主要为腰痛、无力，步履困难，小便无力夜尿频多等。
“肾气不足证”有下焦寒湿邪气的盘踞阻碍气机的升降。见到经脉失养的症候，以附子、桂枝（肉桂）为主药，各取少量，取“少火生气”之意，意在微微补火以鼓舞亏虚的肾中阳气，补命门之火，引火归源；再辅以地黄等六味药物滋补肾阴，促生阴液；组方本着阴阳互根的原理，使“阳得阴助，而生化无穷”。
5
镇肝熄风
代表方剂：风引汤、羚角钩藤汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤。
《金匮要略·中风篇》
大人风引，少小惊痫瘛疭，日数十发，医所不能治者，此汤主之。
风引汤：大黄、干姜、龙骨各56克，桂枝42克，甘草牡蛎各28克，寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各84克。上十二味，杵末粗筛，以韦囊盛之。每服6~9克，用井花水300毫升，煮三沸，温服100毫升。
功效：清热熄风，镇惊安神。
主治：癫痫、风瘫。突然仆卧倒地，筋脉拘急，两目上视，喉中痰鸣，神志不清，舌红苔黄腻，脉滑者。
名家：近代名医张山雷，以中风一症，著《中风斠诠》，以潜降为主，而所载“潜镇之方”，则首列风引汤。
张氏认为：风引汤“方以石药六种为主，而合之龙牡，明明专治内热生风，气火上升之病，清热镇重，收摄浮阳，其意极显。”
张氏说：“《金匮》有风引汤，除热瘫痫。夫瘫既以热名，明其病因热而得也，其证原似脑充血也。方用石药六味，多系寒凉之品，虽有干姜、桂枝之辛热，而与大黄、石膏、寒水石、滑石并用，药性混合，仍以凉论（细按之桂枝、干姜，究不宜用）。且诸石性皆下沉，大黄性尤下降，原能引逆上之血使之下行；又有龙骨、牡蛎与紫石英同用，善敛冲气，与桂枝同用，善平肝气，肝冲之气不上干，则血之上充者自能徐徐下降也。”
6
化痰涤痰
通利血脉、促进血行、消散瘀血涤痰通络之功。多用于治疗脑梗塞、脑出血等脑血管病。
代表方剂：桂枝茯苓丸、黄芪桂枝五物汤、补阳还五汤等。
桂枝茯苓丸方：桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍药各等分。上五味，末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。
血瘀是百病之源。血瘀是指脏腑功能失调或局部血脉不通，致人体某一部位或组织血行不畅，引起疼痛甚至形成肿块的症候。活血化瘀，是用温热的药物配合活血化瘀的药物，调整脏腑功能，疏通血脉，消除疼痛，让整个人恢复如初。
桂枝茯苓丸适用人群与体征
面紫红：体格比较健壮，面色多红或潮红，或黯红，或发青，或面部皮肤粗糙，或鼻翼毛细血管扩张，眼圈发黑，唇色黯红，舌质黯紫黯淡，舌边紫色，或舌底静脉怒张等。
腿干痛：皮肤干燥易起鳞屑，特别是下肢皮肤更为明显，或小腿易抽筋，静脉曲张，不能久行，或下肢浮肿或独脚肿，或下肢肌肉有绑紧感，或下肢皮肤色黯、发黑，膝盖以下发凉，易生冻疮，足底皲裂、鸡眼。
脐旁压痛：腹部充实，尤其是小腹部；有的患者脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗。主诉大多伴有压痛。患者容易有便秘、腰痛、腿疼、痔疮、阑尾炎、盆腔炎、前列腺肥大。
如狂善忘：容易头痛、失眠、烦躁、发怒、情绪激动；容易头昏、记忆力下降、思维迟钝、语言謇涩。
血瘀常贯穿始终，瘀血兼挟它症者居多，采用活血化瘀之法并因人、因地、因时制宜的基本法则。灵活运用理气祛瘀法（如血府逐瘀汤）、清热解毒化瘀法（如牛角地黄汤）、化瘀活血法（如苇茎汤合小金丹）、利水活血法（当归芍药散汤方）、攻下化瘀法（如桃仁承气汤）、养阴化瘀法（如桃红四物汤）、补气化瘀法（如补阳还五汤）、开窍活血法（如通窍活血汤）及温阳化瘀法（如急救回阳汤)。
7
疏风祛邪
常用方剂
内虚风中：小续命汤；头痛病：清上蠲痛汤。
《备急千金要方·卷八治诸风方·论杂风状第一》
岐伯曰，中风大法有四，一曰偏枯，二曰风痱，三曰风懿，四曰风痺，夫诸急卒病，多是风，初得轻微，人所不悟，宜速与续命汤，依输穴灸之。夫风者百病之长，岐伯所言四者，说其最重也。
《备急千金要方·卷八治诸风方·论杂风状第一》
肺中风者，其人偃卧而胸满短气冒闷汗出者，肺风之证也。视目下鼻上两边下行至口，色白者尚可治。急灸肺俞百壮，服续命汤，小儿减之。
肝中风者，其人但踞坐不得低头，绕两目连额上色微有青者，肝风之证也。若唇色青、面黄尚可治，急灸肝俞百壮，服续命汤。
心中风者，其人但得偃卧，不得倾侧，闷乱冒绝汗出者，心风之证也。若唇正赤尚可治，急灸心俞百壮，服续命汤。
脾中风者，其人但踞坐而腹满，身通黄，吐咸汁出者，尚可治，急灸脾俞百壮，服续命汤。若目下青、手足青者，不可复治。
肾中风者，其人踞坐而腰痛，视胁左右未有黄色如饼粢大者，尚可治。急灸肾俞百壮，服续命汤。
孙思邈《千金方治诸风篇》续命煮散方后有注云：
吾尝中风，言语謇涩，四肢交痑曳，处此方，日服四，十日十夜服之不绝，得愈。
续命煮散是孙思邈在续命汤的基础上的自拟自治方，为续命汤类方。
名医以续命汤自医：李可老中医小中风后，右侧肢体麻木，舌头发硬，讲话困难，立即开始服用小续命汤，半个月就基本恢复。
我就花20分钟时间向大家简单汇报这个病例和病证特点，七大类的经方在脑病中的使用。不当之处请多多指导，谢谢各位聆听。
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