柳晓春，教授、妇产科主任医师，现任深圳爱维艾夫妇科医院院长，佛山市妇幼保健院妇科顾问。曾在在佛山市妇幼保健院妇产科工作26年，曾任副院长及妇科主任多年。是国内率先进行经阴道手术研究的专家之一，创新和拓展了多项经阴道系列手术，曾应邀到到国内许多地方进行过经阴道手术的演示和带教 ，为国内推广和普及经阴道子宫系列手术作出了努力。
剖宫产子宫瘢痕部位妊娠（CSP）是剖宫产术后远期并发症之一，属于子宫特殊部位而且高度危险的异位妊娠，对CSP的诊疗目前尚无统一的方案，如何选择最佳的治疗措施，尽量保留患者的生理与生育功能，是21世纪妇产科医生面临的一个严峻挑战。
一、概念：
剖宫产子宫瘢痕部位妊娠（CSP）是指有剖宫产史的妇女再次妊娠时，胚胎着床于前次剖宫产切口瘢痕处所引起的病症。形成机制尚不明确，一般认为与手术技巧、手术时机、病人全身情况等因素有关。
二、诊断标准：
1、病史：（1）既往有剖宫产病史（2）停经史（3）血β-hCG升高（4）停经后无痛性阴道流血；或无不规则阴道流血或人工流产时发生大出血。
2、超声诊断：
（1）超声测量的指标：病灶的大小、病灶下缘距宫颈外口的距离、病灶部位的血流信号、孕囊到子宫浆膜层的厚度。
（2）超声图像特征：宫腔内看不到孕囊，病灶位于峡部（图1）、孕囊位于膀胱与子宫前壁之间，膀胱和孕囊之间肌壁薄弱（图2-3）、矢状面上可见到子宫前壁中断，不连续（图4-5）。
（3）B超下病灶部位血流信号的分级：根据孕囊或包块周边或内部，血流信号分为少血流型（无血流或仅有星点状血流信号）、富血流型（有较丰富的血流信号）。
（4）病灶超声图像的分级：根据团块或孕囊与肌层的关系，将其分为4级，见图6。
3、MRI成像：可明确孕囊部位、子宫肌层的厚度及绒毛有否侵入，见图7。
4、病理诊断：子宫瘢痕处肌层内见到新鲜或陈旧的绒毛组织,见图8。
三、临床分型：根据CSP孕囊生长形式分为Ⅰ型（图9）和Ⅱ型（图10）。
四、鉴别诊断：需和宫颈妊娠(图11)、滋养细胞疾病(图12)、早孕流产(图13)鉴别。
五、转归：
1、CSP多数在早孕期终止，很少有超过孕3个月的报道；
2、如果CSP继续妊娠至中晚孕，将会有很大的概率发生大出血（如凶险性前置胎盘）、子宫破裂，导致子宫切除；
3、也有胎盘继续生长侵入膀胱的风险，有生机的胚胎穿透瘢痕后，可以继发腹腔内妊娠。
六、治疗：
（一）保守治疗：
1、药物治疗：MTX、5-Fu，以MTX为首选。
2、血管介入治疗：栓塞 MTX。
（二）手术治疗： 有四种手术方式如图14-17。
（三）治疗策略：见图18-21，根据超声检查妊娠包块的病灶大小、分型（B超分型）和血流情况、血β-hCG、孕酮水平，个性化治疗方案分为4种。
（四）手术治疗的途径选择：
1、经腹途径：能快速止血，治疗效果确切，但是创伤大。
2、经腹腔镜手术： 创伤小，效果确切，但是操作有一定难度，因剖宫产疤痕大多低于膀胱腹膜反折，当包块较大、HCG较高时控制出血的速度不及开腹和阴式手术，需要一定的腹腔镜手术经验。
3、经阴道子宫瘢痕妊娠物切除及子宫修补术：
（1）优点：止血效果好，疗效准确；手术创伤小，术后恢复快。
（2）缺点：包块较大、子宫粘连，位置较高时经阴道手术困难，需要一定阴道手术的技巧。
（3）适应症：Ⅰ型CSP有生育要求者；Ⅱ型CSP特别是有生育要求者；病灶包块大小≤8cm，病灶下缘距宫颈外口的距离≤4cm，病灶最外突处距宫颈外口的位置≤6cm。
（4）术前准备（包括预处理）：a.β-hCG≥5000IU/L、彩超病灶局部1/4-1/2环状血流信号或>1/2环状血流信号，先用氨甲喋呤治疗或血管介入治疗后再进行手术。b.排除病灶向膀胱穿透，经阴道手术需注意由于部分CSP病例膀胱瘢痕紧密粘连，手术时应重视膀胱损伤及术中出血多的风险。术前可行彩超/腹腔镜检查或膀胱镜检查以排除子宫粘连及病灶侵蚀到膀胱。c.必要时联合腹腔镜检查排除子宫粘连于前腹壁。d.术前完善全身检查、配血、备血准备。e.做好阴道准备。f.病人知情同意接受此种手术方式，有开腹或子宫切除的风险。
（5）手术步骤：(1)腰麻联合硬膜外麻醉或全麻；(2)膀胱截石位，金属导管排空膀胱；(3)阴道拉钩暴露阴道、宫颈、宫颈钳钳夹宫颈上唇，并向下拉暴露阴道前穹隆；(4)于宫颈阴道间隙局部浸润注射肾上腺素生理盐水（0.3mg：500ml），水压分离膀胱宫颈间隙；(5)膀胱横沟稍上方做横行切开阴道全层；(6)分离膀胱子宫间隙至膀胱腹膜反折；(7)打开腹膜（瘢痕切口位置低时可不打开腹膜）；(8)暴露病灶：置入阴道拉钩，可见子宫峡部局部隆起，菲薄，浆膜层表面呈紫蓝色，有时见怒张血管；(9)于子宫峡部两侧注射垂体后叶素，电刀切开病灶下缘子宫肌壁；(10)横行或纵行切开病灶最突出处，可见妊娠组织伴血块突出，常可见绒毛组织；(11)钳夹切口边缘止血，小卵圆钳或弯钳夹出切口内妊娠组织，吸管清理宫腔；(12)修剪病灶处疤痕组织；(13)冲洗病灶局部；(14)以1-0薇乔线全层连续扣锁缝合切口；(15)2-0薇乔线连续缝合阴道壁及腹膜（腹膜未切开者不需要）；(16)留置尿管。
（6）临床经验：本院近些年行200多例经阴道子宫瘢痕妊娠物切除及子宫修补术，取得了良好的疗效。其中病灶包块最大径线8cm，HCG最高11万，失败2例改开腹手术，原因是子宫粘连于前腹壁，病灶位置较高，不能下拉至阴道。
七、总结：
1、CSP经阴道超声及腹部B超联合检查诊断率高，疑难病例可选用MRI明确诊断；
2、CSP患者需综合考虑给予个体化治疗，不建议盲目刮宫和期待治疗。经阴道子宫瘢痕妊娠物切除及子宫修补术效果良好，能保留生理和生育功能，但需要病人知情同意，先行预处理， 有开腹和子宫切除的风险。
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