专家介绍
胡克教授
北京协和医院放疗科副主任。1995年毕业于华中科技大学同济医学院（原同济医科大学），2007年6～9月曾赴美国加州旧金山UCSF肿瘤中心做访问学者。兼任北京市放射治疗质量控制和改进中心副主任，是中国老年学学会老年肿瘤专业委员会放射治疗分委会常务委员、中华医学会放射肿瘤治疗学分会青年委员、中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会青年委员、中华医学会北京分会放射肿瘤治疗学分会委员、中华医学会北京分会放射医学与防护学分会委员。
以第一作者或通讯作者在国内外核心期刊发表论文10余篇，参与专著编写2部。曾获得全国及地方学会奖项3项，院校奖项1项。
会议报道
【据《全国放射治疗靶区勾画培训班》2017年5月报道】题：宫颈癌外照射的靶区勾画（作者协和医院放疗科胡克）
放射治疗是宫颈癌的重要治疗手段。合理勾画靶区不仅决定放射治疗的成败，也直接影响到放射治疗并发症的发生。
宫颈癌放疗适应症
手术是早期ⅠA1期宫颈癌患者首选治疗方式；对于IB1、ⅡA1期患者手术、放疗均是可以选择的治疗方式；IIB以上患者需要行根治性放化疗，对于含有高危因素患者应行放化综合治疗。
宫颈癌术后的患者根据是否有危险因素来决定是否需要辅助放疗。
中危因素包括：
1）肿瘤较大＞4cm；
2）宫颈间质浸润深超过1/3～1/2；
3）脉管瘤栓。
需要盆腔放疗（1类）±化疗（2B类）；
高危因素包括：
1）切缘阳性；
2）宫旁受累；
3）淋巴结转移
需要行盆腔放疗＋化疗（1类）±内照射。
传统放疗技术采用低能射线照射，应用钴60机或普通加速器已经有数十年历史。传统放疗采用普通模拟机定位，根据患者骨性标记确定照射范围，照射方式采用前后对穿，前后四野，箱式方法。传统放疗技术的缺点在于一部分淋巴结及宫颈、子宫的遗漏。目前建议CT或MR基础上勾画靶区，进行3D-CRT、IMRT治疗。
术后靶区勾画原则
定位准备工作：患者定位前排空直肠，充盈膀胱。患者仰卧位，体膜固定，行CT扫描时。扫描时阴道内设X-ray不能穿透的标记物。
术后宫颈癌放疗靶区勾画：
1）CTV包括阴道残端，盆腔淋巴引流区，有高危因素的需要行腹主动脉旁淋巴引流照射。
2）GTV应包括残留原发肿瘤，术中残留或影像学阳性淋巴结。
3）关于CTV血管外扩范围，根据Taylor研究结果，目前认为血管外扩7mm的可包括95%的髂总、髂内和髂外的内前组以及闭孔淋巴结。
2008 RTOG规定了宫颈癌术后放疗靶区勾画共识：
1）髂总分叉上的上部CTV：包括髂总血管外扩7mm范围；中线包括椎体前1.5cm软组织；并包括邻近可疑淋巴结，淋巴囊肿，手术标记。CTV不包括椎体、小肠、腰大肌。
2）髂总分叉至阴道断端的中部CTV：包括髂内外血管外扩7mm范围；骶前区域包到梨状肌出现层面（S2下缘）；并包括邻近可疑淋巴结，淋巴囊肿，手术标记。CTV不包括骨、小肠、肌肉。
3）阴道残端（阴道标记）的下部CTV：向上包括阴道标记上0.5～2cm（根据小肠定）；下端包括阴道残端下3cm或闭孔下缘上1cm；两侧包括阴道、宫颈旁软组织（外放0.5cm，可扩大到血管周和肠周脂肪），连接两侧淋巴结；在体中线可包括部分膀胱、直肠，形成前后径1.5cm的区域。
宫颈癌PTV受摆位精度与有无固定、直肠和膀胱准备等因素相关，各治疗中心可根据有无IGRT等验证设施来确定。宫颈癌放射治疗中肿瘤外轮廓变化明显时，及时调整治疗计划。
根治性放疗的靶区勾画原则
根治性放疗的宫颈癌患者外照射靶区勾画：
1）CTV需要包括宫颈、子宫、宫旁、部分阴道及盆腔淋巴结区域。部分患者需要包括腹主动脉淋巴结区。
2）GTV需要包括宫颈肿瘤及其侵犯区、盆腔增大淋巴结、腹主动脉增大淋巴结。
3）淋巴结的勾画同术后放疗，包括血管外放7mm范围。
2011年RTOG、NCIC、ESTRO、JCOG共识对宫旁进行定义：宫旁应该包到盆壁，在GTV、子宫、宫颈、阴道旁上界输卵管/阔韧带顶部或肠管出现（与子宫倾角相关）；前界为膀胱后壁，向后包括宫骶韧带和直肠系膜；两侧界为闭孔内肌/坐骨支内缘；下界为泌尿生殖隔。
对于阴道的照射范围，根据分期不同范围不同：小肿瘤或阴道未受侵包括上1/2阴道；上段阴道侵犯包括上2/3阴道；阴道广泛受侵需要包括全阴道。
PTV受器官移动、肿瘤退缩、宫颈形变变化较大，目前外扩范围存在一定争议。
腹主动脉旁淋巴结区照射适应症及范围
目前协和医院腹主动脉旁淋巴结照射适应症为：腹主淋巴结阳性、髂总淋巴结阳性、ⅢB期无功能影像检查的患者；照射范围上界自肾血管水平-T12下缘，包括腹主动脉左2cm，下腔静脉右1cm，腹侧5mm区域。
宫颈癌外照射危险器官包括小肠、直肠、膀胱、双侧股骨头、脊髓等。危险器官限量见下表：
内容整理
李晓颖 北京大学第一医院放射治疗科主治医生
放射肿瘤治疗学频道
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编辑：李晓颖 谢木
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