一例形态易与APL混淆的急性髓系白血病

血液病综合诊断学术交流--美博邦血液病诊断论坛旗下订阅号

作者：墙  星 第三军医大学新桥医院

整理：陈雪艳 深圳市龙华新区人民医院

审校：陈宏伟 秦皇岛市第一医院

 

病史摘要：

患者，男，8岁。因无明显诱因出现发热、血尿，口服阿莫西林体温无法降至正常，为明确诊断来医院检查。可见：贫血貌，小腿处查见瘀斑，全身浅表淋巴结不肿大，胸骨无压痛，腹软无压痛，肝脾不大。

相关实验室检查：

血常规：WBC 3.31×10⁹/L，HGB 69g/L，PLT 24×10⁹/L。

外周血涂片：

骨髓涂片：

骨髓涂片结论：

1、取材、涂片、染色良好；

2、骨髓增生极度活跃，其中粒系占94%，红系占1%，粒：红=94：1；

3、粒系增生极度活跃；

4、红系增生明显减低；

5、淋巴细胞占5%，形态正常；

6、环片一周见到巨核细胞0个，血小板少见；

7、异常细胞增生极度活跃，占94%，其胞体大小较一致，浆多，A颗粒粗多，部分分布不均匀，核圆形或椭圆，染色质粗，部分核仁可见。

8、考虑：AML？分类考虑M2(多颗粒型)或M3，建议做PML-RARA基因等MIGM分型。 

FISH：都是间期核，表现为两红两绿。

流式结果：

常见血液肿瘤基因检测全部阴性：

BCR-ABL、AML1-ETO、CBFβ-MYH11、PML-RARa、PLZF/STAT5b-RARa、

F1P1L1/PRKR1A/NUMA/NPM-RARa、DEK-CAN、NPM-MLF1、E2A-PBX1、E2A-HLF、SIL-TAL1、TEL-AML1、TEL-ABL、TEL-JAK2、AML1-MDS1/EVI1/MTG16、MLL-AF4、MLL-AF9、MLL-AF6/AF10/ELL/ENL、

MLL-AF17/AF1q/AF1p/AFX/SEPT6、F1P1L1-PDGFRA、ETV6-PDGFRA、TEL-PDGFRB、NUP98-HoxA13/HoxC11/HoxD13/HoxA9/HoxA11/PMX1

 

讨论：

1、此例急性白血病细胞核畸形、蝴蝶状不明显，颗粒分布过于散在均匀，MPO阳性度不够强。

2、FAB分类的AML-M3在理解上和《造血与淋巴组织肿瘤WHO分类》2008版的伴t（15；17）重现性遗传学异常颗粒增多的APL和2016版APL伴PML/RARa是否一致?

3、会不会是跟17号染色体RARa基因相关的变异型？FISH显示2红2绿，提示RARa基因没有扩增和易位（PML/RARa基因是融合基因，阳性表达是两黄一红一绿，阴性就是没有融合，表现为两红两绿）；其次PCR提示RARa基因与7种常见伙伴基因融合蛋白检测都是阴性，基本排除5、15、17与17号染色体易位，故不考虑变异型。

4、颗粒增多的急性白血病。例如AML-M3、颗粒增多的AML-M2/AML-M4、

颗粒B-ALL、大颗粒NK/T和肥大细胞白血病，细胞化学染色可相互鉴别。

5、AML-M3形态学分型：国内分别为M3a、M3b和M3c，FAB/WHO分别为M3和M3v。

 

最后诊断：

综合以上各项检查结果，该病例为AML非特指型，可划分为AML-M2。有研究认为这类白血病细胞表达CD56，病情凶险预后差，认为是侵袭性AML。

 

病例聚焦：

一、诊断：急性髓系白血病，有成熟迹象型。

二、诊断分析：

一般临床特点及细胞形态特点：

患者常有贫血，血小板减少和中性粒细胞减少的相关症状。白细胞计数和原粒细胞数量不等。原始粒细胞有或无嗜天青颗粒。Auer小体常见。早幼粒细胞、中幼粒细胞和成熟中性粒细胞至少占骨髓细胞的10%。常有不同程度的发育异常。

三、鉴别诊断：

1.APL是一种以异常早幼粒细胞为主的AML，有颗粒过（多颗粒）型“或典型”APL与细颗粒（颗粒过少）型APL两种类型。与典型APL不同，细颗粒型APL白细胞数非常高，倍增时间快。多颗粒型APL异常早幼粒细胞核大小和形状不规则，且变化很大，常为肾形或双叶。胞质的特征是浓密甚至融合的大颗粒，瑞氏染色呈亮粉色、红色或紫色。胞质颗粒很大/或数量极多以致掩盖核-质的边界。多数病例有特征性的细胞质中胡乱分布的柴捆细胞。所有白血病性早幼粒细胞MPO反应总是强阳性，反应产物覆盖整个胞质甚至细胞核，约25%的病例非特异性酯酶反应为弱阳性，偶尔外周血可见明显的白血病性早幼粒细胞^[1]。

2.多颗粒B-ALL典型表现是由小至中等大小的母细胞组成，胞质量少，染色质中等致密甚至稀疏，核仁不明显。本病例少见，原始淋巴细胞胞质较丰富，胞质可见大量嗜天青颗粒^[2]。

3.T大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）的主要细胞是大颗粒淋巴细胞（成熟淋巴细胞），核染色质粗颗粒状，固缩明显，未见核仁，胞质丰富，内有细腻或粗块状的嗜苯胺蓝颗粒^[2]。

4.肥大细胞白血病中的肥大细胞呈圆形或类圆形，染色质较细致，核仁清楚或不清楚；胞质较丰富，深蓝色，可有伪足或空泡，充满或多或少的深紫红色颗粒，可覆盖于核上；易见吞噬红细胞现象。可用快速瑞氏染色（固定至冲洗大约2分钟），作用与甲苯胺蓝相似，如果是肥大细胞，其颗粒很容易上色^[2]。

参考文献：

【1】周小鸽，陈辉树．译．[美] Steven H. Swerdlow，Elias Campo，Nancy Lee Harris，等著．造血与淋巴组织肿瘤WHO分类．第四版．北京：诊断病理学杂志社，2012．

【2】陈宏伟，陈雪艳，李婷．《血液病形态学诊断精选病例解析》．北京:科学文献技术出版社，2017.

 

病例提供者：

墙星，现就职于重庆市血液内科医疗质控中心和第三军医大学新桥医院全军血液病中心染色体组组长、美博邦血液病诊断论坛细胞形态讨论版版主。2005年毕业于第三军医大学检验系，从实习开始就参与彭贤贵主任的团队学习，工作一年后在苏州血研所进修学习染色体技术，回医院后开展了染色体技术这一项目。