不明原因消化道出血 (OGIB) 是指消化内镜 (包括胃镜、结肠镜或小肠镜) 检查阴性的不明来源的持续或反复发作的出血。明显的OGIB指可见的消化道出血, 表现为持续的黑便或血便, 这两种情况均较粪便隐血更为严重和紧迫, 对于内科医生而言诊断和治疗更有挑战。随着诊断方法的发展, 用于诊断OGIB的方法主要包括双气囊小肠镜 (DBE) 、胶囊内镜 (CE) 、血管造影、核扫描和术中肠镜。大量证据表明, 引起年龄较大患者 (>50岁) OGIB的常见原因有血管扩张、平滑肌瘤、淋巴瘤和腺瘤, 而Meckel憩室和Dieulafoy病变是青年患者出现OGIB的主要原因。此外, 炎症性肠病和非甾体类抗炎药引起的小肠疾病也是引起OGIB的原因。
在亚洲的发展中国家, 钩虫感染也是引起OGIB的重要原因。钩虫感染引起的临床症状可以短暂而轻微, 也可以持续严重, 主要与钩虫的感染严重程度有关。传统观点认为, 钩虫吸附于肠道黏膜, 其机械及化学作用破坏毛细血管, 引起肠道慢性失血从而导致缺铁性贫血。钩虫还能分泌多种抗凝血肽抑制吸附部位的血液凝固, 导致血液从肠道丢失。尽管环境和社会经济水平是影响钩虫感染最重要的因素, 但随着世界总人口的增加, 钩虫感染的人数也有所增加, 而农村贫困地区钩虫感染率大大增加。因此, 需要对农村贫困地区进行更多的研究来加深我们对明显OGIB的病因的认识。
在我国, 胃镜和结肠镜作为诊断OGIB的一线检查手段, 如果这两者都无法明确病因, 则需要进一步的检查, 一些严重的病例甚至需要剖腹探查。在较大的综合性医院, 急性和明显出血患者不常规进行粪便寄生虫检查, 仅仅少数病人会反复送检粪便查钩虫卵, 且其阳性结果有赖于医生与实验室之间充分的沟通。
本研究的目的在于回顾性分析我院明显OGIB患者中钩虫感染的发病情况, 并分析可能影响诊断钩虫感染潜在的原因。避免这些因素有助于钩虫感染的诊断和治疗, 合理利用医疗资源对病人进行管理。
回顾性分析西南医科大学附属医院2008年10月到2016年10月335例明显OGIB患者的相关检查结果。其中男性207名, 女性128名, 平均年龄50.2±12.1岁 (年龄范围:10~84岁) 。大部分患者来自于我国西南地区的四川省、云南省和贵州省。这些地区中的贫困地区有较高的钩虫感染率。所有患者表现为呕血、间歇性黑便或血便, 在完善血液检查、影像学检查及胃镜和结肠镜检查后均未明确病因。对于持续的明显OGIB患者, 我院首选行双气囊小肠镜和胶囊内镜检查, 检查的选择取决于初步检查后医生与患方的协商。本次研究中, 200名患者进行了胶囊内镜 (OMOM;中国重庆金山科技有限公司) 检查, 135名患者进行了双气囊小肠镜 (Fujinon EN-450P5/20) 检查。部分患者完善了腹部增强CT或其他影像学检查。
所有患者入院第1 d送检粪便, 住院期间反复送检新的粪便标本。要求粪便新鲜且没有暴露和腐败, 并在10 h内送到实验室。粪便常规检查和粪检虫卵在我院完成, 当患者免疫系统受损或在已知的有寄生虫引起肠道疾病的地区工作或居住, 则需要反复送检粪便。新鲜粪便标本采用改良加藤厚涂片法检查。所有患者的临床资料从其经治医生的临床报告中得到, 对于有资料遗失的患者, 电话联系其医生获得资料, 无法获得完整资料者排出本研究。
图 1 335名OGIB患者病因分布
图1列出了所有335名患者的最终诊断疾病分布情况。其中24名 (7.2%24/335) OGIB患者诊断为钩虫感染。胶囊内镜 (CE) 的检出率为7% (14/200) ;双气囊小肠镜的检出率为7.4% (10/135) 。15名女性, 9名男性;其中18例为>50岁的患者。入院后大部分患者生命体平稳, 除结膜苍白及腹部轻压痛外余无阳性体征。患者基本信息和相关检查结果, 可见血红蛋白为4.0~13.5 g/d L;其中12名患者有严重的贫血, 红细胞1.76×1012/L~4.91×1012/L, 嗜酸性粒细胞率0.01%~31.9%。19例患者大便隐血阳性, 4例患者粪便查见虫卵或虫体。电解质、肝肾功及肿瘤标志物未见明显异常。一些患者完善了腹部增强CT或其他影像学检查, 其结果无特异性。
图 2 小肠钩虫症胶囊内镜、小肠镜下表现
如图2A所示, 行胶囊内镜检查的某一患者空肠分布着两条钩虫。这些钩虫吸附于肠道黏膜上, 虫体呈红色 (图2B、C) 。图2D所示为双气囊小肠镜下所见的钩虫, 钩虫的吸附点出现出血点 (图2C) 这些寄生虫在吸附于肠粘膜表面时吸血或是吸附的地方可见有粘膜出血。
图3 24名钩虫感染患者治疗前后血红蛋白变化
这24名患者不伴有其他消化道出血性疾病。给予阿苯达唑400 mg Bid, 连续3 d, 同时予以和补充铁剂等对症支持治疗, 对于血红蛋白低于60 g/L的患者予以输注悬浮红细胞治疗。随访期间没有患者出现再出血, 且6个月后他们的血红蛋白有明显的升高, 如图3所示。随访的3个月期间, 其大便隐血阴性且常规检查未查见虫卵。
作为世界上最有害的线虫之一, 钩虫感染在热带和亚热带的贫穷地区流行。在这些地区, 感染的患者很少有明显的胃肠道出血症状。因此, 在不明原因的胃肠道出血患者中, 钩虫感染常常被忽视, 导致不必要的、过度的医疗检查和治疗。
纳入本次研究的335名OGIB患者中共24名被诊断为钩虫感染, 占7.2% (24/335) , 提示我国西南地区钩虫感染率高于世界其他地区。这可能和这些地区的流行病学特征有关, 在这些地区普遍实行自给农业和畜牧业;另外, 一些家庭甚至缺乏基础的生活设施, 如自来水, 厕所等。同时我们的研究还发现, 女性患者钩虫感染率高于男性, 这与Hotez的报道恰好相反。我们推测可能与当地人口结构有关, 青壮年男性外出打工, 家庭留守的老人和妇女成为田间的主要劳动力, 加之卫生习惯较差, 容易感染钩虫。此外, 既往的研究指出, 钩虫感染强度往往在儿童和青少年时期达到高峰。相反, 我们的研究发现中年人和年龄大于80岁的老年人感染率最高。我们推测是因为钩虫感染人体后对宿主免疫耐受, 随着宿主年龄的增加, 其感染强度则逐渐增加。这种感染模式对不断增长的老年人口具有影响。
钩虫不断改变吸附位点, 其主要不良反应是造成吸附位点出血。我们的研究发现, 钩虫常寄生于近端小肠, 图2中可以看到钩虫对肠道粘膜的损伤。该研究中有10名患者有严重的贫血, 重者低至4.0 g/d L。钩虫还能分泌多种抗凝血肽抑制吸附部位的血液凝固, 导致血液从肠道丢失。此外, 它们可以携带抗原通过一系列宿主组织, 抵抗宿主免疫系统从而生存下来。该研究中出现的严重贫血病例我们推测与下列因素相关: ① 钩虫感染后患者常有轻度慢性贫血, 随着感染的加重导致血液大量从肠道丢失, 在宿主铁储存不足的情况下出现严重贫血; ② 在流行地区内镜检查和粪便查虫卵常可诊断钩虫感染, 但在OGIB患者中很少重复这些检查, 使钩虫感染被误诊, 导致感染的加重而出现严重贫血。
诊断钩虫感染最简单的方法是显微镜下查粪便中的虫卵。我们的研究中仅有4名患者的粪便检查出钩虫卵。我们推测血便或是黑便的颜色可能会影响虫卵的观察。我们的研究中, 大多数钩虫感染由胶囊内镜和双气囊小肠镜诊断, 因为两者可以直接观察到小肠内情况。几乎所有的钩虫都在吸附于小肠 (十二指肠和空肠上段) 。空肠组织学病检主要表现为嗜酸性粒细胞炎症反应, 与蠕虫感染后小肠组织学变化是一致的。
通过本研究我们发现在临床工作中需要注意以下问题: ① 很多病人只进行了1次粪便检查, 我们应该多次送检粪便以提高检查的阳性率, 特别是在患者的症状持续存在或是医生高度怀疑其有寄生虫感染时。据报道, 进行3次粪便检查的阳性率明显高于只进行1次大便检查。 ② 实验室无法获得足够的信息判断患者是否来自于钩虫高感染区, 实验室对病人分类有赖于与临床医生之间详细充分的沟通。而沟通不足常常导致医生被动的接受阴性结果, 或是在一段时间后才发现粪便标本只送检了1次。 ③诊断钩虫感染最常用的方法是改良加藤厚涂法 (Kato-Katz) 和醛醚沉淀法, 而结合多种粪便检测方法和多次送检粪便可大大提高粪便蠕虫的检出率。 ④胶囊内镜和双气囊小肠镜是诊断小肠钩虫感染的优选检查, 并且应该作为明显OGIB患者初步检查的一部分。
(文章来源：2017: 40;6 西南医科大学学报 王舟一等 参考文献略）
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