心肌梗死患者的心电图常有明显的变化，包括ST段抬高或压低、Q波形成、新发的左束支传导阻滞等。我们来通过25张图表，复习心肌梗死的心电图诊断标准、图形演变、梗死定位以及病变血管等内容。
图1 急性心肌梗死的病理学
心肌梗死的心电图判断标准
■ ST段抬高的部位反映心肌的损伤区域，对应导联ST段压低支持该诊断。
■ T波倒置受心肌缺血环境的影响。
■ 病理性Q波振幅≥1/3QRS波且Q波时限≥0.03s提示心肌梗死或心肌坏死。
■ 注意：相邻两个以上的肢体导联ST段抬高超过1mm，或相邻两个以上的胸前导联ST段抬高超过2mm都是病理性的。
图2 急性心肌梗死的心电图表现
支持心肌梗死的理论
1. 缺血
它影响心脏的楔形截面组织，起始于心外膜的顶面，终止于心内膜的基底面。这个区域较周围正常心肌组织有更多的负电位而导致ST段下降。心肌缺血后，倒置的T波是因为心室的复极过程不能按正常的顺序进行。
图3 缺血
2. 损伤
因为心肌损伤区域没有完全去极化，它较周围正常心肌组织有更多的正电位而导致ST段抬高。
图4 损伤
3. 坏死
坏死组织的描述：坏死的心肌纤维不能产生动作电位，是电中性的。心室壁这种电中性的区域相当于开了一个“窗洞”，通过它可以了解梗死对侧心室壁的情况。对侧壁心肌产生正向量指向梗死区相反的方向产生病理性Q波，导致心肌的损伤和坏死区域。
图5 坏死
心肌梗死心电图的图形演变
1. 正常波形
图6
2. 急性心肌梗死（早期图形，梗死后数小时）。
图7
3. 后期图形，可能发生在数小时到数天之间。
图8
4. 后期心肌梗死明确的图形，发生在数天到数周之间。
图9
5. 非常晚期的图形。
图10
6. 可能发生梗死后在数月到数年。
图11
心电图举例：
图12 下壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段压低
图13 前侧壁心肌梗死：Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段抬高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低
前间壁心肌梗死时，Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段改变。下壁心肌梗死时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段改变。同时也表明前间壁心肌梗死导致Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下降伴有高耸的T波和下壁心肌梗死导致Ⅰ、aVL、V3-V6导联ST段下降伴高耸的T波是相对等的变化。当心肌缺血改变出现在V1-V6导联时提示大面积前壁心肌梗死。
急性心肌梗死对应导联改变的概念
两个电极从相反方向看，看到同一个心肌梗死区，比如：
电极1
■ 当这个电极通过电中性区域的“窗口”查看时，它记录到向量的方向背离它，导致病理性Q波。
■ 然后它记录到其他一些向量，促成其他复合波的形成。
■ 损伤正电荷区域导致ST段抬高。
■ 缺血和损伤区复极化异常导致T波倒置。
电极2
■ 电极起初看到向量的方向朝向它，导致高大的R波。
■ 然后它记录到导致ST段下降的损伤区域和导致直立T波的缺血区域。
图14 急性心肌梗死对应导联改变
心肌梗死的定位
根据冠状动脉供血分布特点，按照心电图各导联与心肌各区域的对应关系定位心肌梗死部位。
表1 心肌梗死定位
我们可以把心脏想象成三维立体图形来定位心肌梗死部位。比如把心脏比作芒果，问题就变得简单了。试想像切芒果一样把心脏切成4个互相垂直的部分。从解剖学角度把这4部分分别命名为前上、前间隔、下壁和后侧壁。
以上每一部分又可以再分成3个区，每一区域都由相应的冠状动脉血管分支供血。任何一支血管供血区发生心肌梗死，面向该区域的心电图导联就会发生变化。
图15 心脏及冠脉
图16 左室壁分区
1. V1、V2、V3导联ST段抬高：前间隔心肌梗死，累及各区
图17
2. Ⅰ和aVL导联ST段抬高：前上壁心肌梗死，累及各区
图18
3. V4、V5、V6导联ST段抬高：下壁心尖段心肌梗死
图19
4. V4、V5、V6导联ST段抬高：后侧壁心尖段心肌梗死
图20 左前降支心肌梗死
5. Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高：下壁基底段、中段心肌梗死
图21 累及后降支
6. V1、V2、V3导联ST段压低：后侧壁基底段、中段心肌梗死
图22 左回旋支
图23 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：无左室肥厚的患者出现ST段压低及T波低平或倒置提示为心肌梗死。
确认病变血管
图24
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一句话牢记10种心电图
1、正常心电图：不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个波给你3个周期,分成几行给你看，要注意。（P,QRS,T波；PR，QT间期）
2、左心室肥大:只要看V5大于5格,是上下纵的5格(即V5导联QRS波>0.25mV)
3、右心室肥大:只要看V1大于2格,是上下纵的2格（即V1导联QRS波中R/S>1,也就是R波>S波的幅度）
4、心房颤动 ：所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,也就是P波的位置上乱七八糟的。可发展为心室颤动。（即P波的位置被 大小不一的小f波取代，而QRS波正常）
心室颤动 ：所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律，正常QRS波消失，只剩下大小不一的小波。
此时病人极度危险，随时心室骤停，应及时电除颤。
5、窦性心动过缓:P波正常，且每个心动周期，即两个P波之间，也叫P-P间期，都大于5个大格（25个小格），是左右横的格。（即P-P间期>1.00s,可算出心率<60次/min )
6、窦性心动过速:P波正常，且每个心动周期都小于3个大格（15个小格），是左右的格。（即P-P间期<0.60s,可算出心率>100次/min ）
7、房性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这个波的pqrst形状是正常的，只是提前罢了)，接下去又是正常的波。
8、室性期前收缩:前面几个正常的波,接着一个波提前(注意：这时候R波变宽),接下去又是正常的波
9、典型心肌缺血：V4,V5,V6的ST段下移
10、急性心肌梗死：Q波增宽+ST段弓背向上抬高，注意：前壁看V1,V2,V3,V4,V5,V6;下壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF
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