基础起搏心电图系列讲座（25）:
心室起搏后T波改变及合并急性冠脉综合征的心电图诊断
浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田
一、T波改变的类型
T波代表心室复极，系心室肌复极过程中未被抵消的心室复极电位差。T波改变有3种分类方法。
（1）根据T波的极性、形态：分为倒置、直立、双相和低平。
（2）根据与心室除极的关系：分为原发性T波改变（心室除极正常而复极异常者）、继发性T波改变（心室除极异常而导致复极异常者）和电张调整性T波改变（心室异常除极消除后恢复正常除极一段时间内仍存在明显的T波改变者）。
（3）根据病变性质：分为器质性T波改变（病理性）和良性T波改变（功能性）。
二、关注心室起搏后T波改变
右心室起搏后，在以R波为主的导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6）会出现T波倒置，类似“冠状T波”，部分患者可伴有ST段压低。该T波倒置是原发性T波改变，还是电张调整性T波改变或两者兼有之，有时不易区分，极易造成心电图诊断的漏诊或误诊，延误患者的治疗时机。原发性T波改变多由心肌缺血、劳损等病理性因素所致，属病理性改变；而电张调整性T波改变是起搏后正常的电生理现象，属功能性改变。故分析心室起搏心电图时应注意下列4种情况。
（1）电张调整性T波改变酷似下壁、前侧壁心内膜下心肌梗死、亚急性心肌梗死或急性心肌缺血，容易误诊为器质性T波改变。分析诊断时，需要密切结合临床，注意对其进行鉴别诊断。
（2）心室起搏后出现宽大畸形QRS-T波群，T波与QRS主波方向相反，起搏后将会掩盖急性心肌梗死的图形，极易漏诊急性心肌梗死。故在临床上遇及植入起搏器的胸痛患者，应特别注意并每隔0.5～1h复查心电图进行对比分析，千万不能漏诊。否则，将危及患者的生命。
（3）在非起搏心动周期内，易将原本就存在的心肌缺血、劳损型T波改变误诊为电张调整性T波改变。
（4）患者原本就有原发性T波改变，而植入起搏器后，T波可能由倒置转为低平或直立，掩盖了原发性T波改变，可能误认为心脏供血得到改善而放弃进一步治疗。
三、电张调整性T波改变的机制
在间歇性束支传导阻滞、间歇性预激综合征、右心室起搏或宽QRS心动过速患者中，心室异常除极消除后恢复正常除极一段时间内，仍存在明显的T波改变酷似心肌缺血，其T波方向与异常除极时QRS主波方向一致，Rosenbaum称之为电张调整性T波改变。是介于原发性与继发性T波改变之间的第3种T波改变，不具有病理性意义，是一种正常的电生理现象。不论是自发或诱发引起的心室除极异常，均可出现继发性T波改变和电张调整性T波改变，但后者往往被前者所掩盖，只有心室异常除极消失恢复正常除极时，继发性T波改变消失后，电张调整性T波改变才得以显现出来，即正常除极后的T波方向与原异常除极时QRS主波方向一致。电张调整性T波改变大多持续一段时间，这与心脏记忆现象和积累作用有关。
四、电张调整性T波改变的特征
（1）该T波改变可发生在植入起搏器5h后，2周左右达高峰，停止起搏后会维持一段时间再逐渐消失。
（2）该T波改变常出现在以R波为主的导联，如Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6导联。
（3）该T波倒置的方向与起搏QRS波群方向一致，T波两肢不太对称，前肢长于后肢而有别于两肢呈对称性倒置的缺血型T波改变。
（4）该T波改变一般不会像心肌梗死那样出现动态变化。
（5）Q-T间期延长及部分患者可伴有ST段改变。
五、心室起搏合并急性心肌梗死的心电图诊断
右心室起搏改变了心室除极和复极的顺序，不但QRS波形发生改变掩盖了急性心肌梗死时的异常Q波，而且其ST段、T波也不可避免地受到影响。在出现自身节律时，因存在电张调整性T波改变，有时无法区分是起搏后电张调整性T波改变还是心肌缺血性T波改变，容易产生误诊和漏诊。故在临床上，若遇及植入起搏器患者出现胸痛，分析心电图时不但应密切结合临床情况、心肌酶谱、肌钙蛋白等，还应对比无症状时的起搏心电图，必要时可通过程控降低起搏频率，以利显示自身节律，观察有无异常Q波、ST段呈损伤型抬高。若发现本次记录的心电图较无症状时心电图ST段抬高、T波有明显变化，则应提示存在急性心肌梗死。
1996年Sgarbossa等通过对131例AMI（依据CK-MB升高）合并LBBB患者的研究，提出了以ST段改变为切入点3条独立的高特异性的心电图诊断标准：①ST段同向性（与QRS主波方向一致）抬高≥0.1mV（5分）；②V1～V3导联中任何一个导联出现ST段压低≥0.1mV（3分）；③ST段异向性（与QRS主波方向相反）抬高≥0.5mV（2分）。若评分≥3分，诊断合并AMI的特异性高达90%；若仅有第3条（2分），则需进一步检查（动态观察12导联或18导联心电图、生化标志物、超声心动图及冠状动脉造影）加以明确。这3条诊断标准也无疑适用于右心室起搏（类似LBBB图形）合并AMI的心电图诊断。Sgarbossa标准虽然特异性很高（90%），但敏感性较低（30%～42%）。
Smith等基于冠状动脉造影研究资料提出了LBBB合并AMI（前降支闭塞）的诊断标准：V1～V4导联中任何一个导联出现ST段抬高幅度≥同导联S波深度的1/4，即ST/S≥0.25。Smith标准诊断LBBB合并AMI的特异性97%，敏感性92%。
1. 心室起搏合并下壁急性心肌梗死
无论是右心室流出道起搏（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波向上，即呈R型）还是右心室心尖部起搏（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波向下，即呈QS或rS型），均会掩盖下壁急性心肌梗死的异常Q波，此时要诊断下壁急性心肌梗死除了结合临床情况、心肌酶谱、肌钙蛋白外，心电图主要依据对比以前Ⅱ、Ⅲ、aVF导联起搏心电图波形及现在ST-T动态改变、心律失常来诊断是否合并下壁急性心肌梗死。
（1）若患者发生急性心肌梗死，则绝大多数会有明显的临床症状，如胸痛、胸闷、气急等。
（2）若有自身心搏出现，则在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上出现异常Q波、ST段抬高和T波高耸。
（3）若是均为起搏心电图，则根据起搏部位进行判断：①右心室流出道起搏：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波向上，此时出现ST段抬高伴T波高耸，应提示发生下壁急性心肌梗死（图1）；②右心室心尖部起搏：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波向下，此时出现ST段压低（≥0.1mV）伴T波倒置或ST段抬高＞0.5mV或超过同导联1/2T波振幅或超过S波的深度，也应提示发生下壁急性心肌梗死。上述ST-T改变若呈动态演变，则更有诊断价值。若能对比无症状时起搏心电图，则上述ST-T改变会有助于急性心肌梗死的诊断。
（4）心肌酶谱增高、肌钙蛋白阳性。
（5）出现各种心律失常：如一度～三度房室传导阻滞、室性早搏等。
（6）可有心力衰竭的临床表现。
图1 VVI起搏心律合并下壁、右心室AMI（引自牟延光）
病例1：患者女，57岁，临床诊断：冠心病、病窦综合征、植入心室单腔起搏器5年、胸痛2h待查。设置的起搏器参数：基本起搏周期860ms，频率70次/min。12导联心电图显示（图1）VVI起搏心律，频率70次/min，胸前导联起搏QRS′波形呈类左束支阻滞图形，下壁导联QRS′主波向上，为右心室流出道起搏。值得关注的是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈同向性抬高0.2～0.4mV伴T波直立，且Ⅲ导联ST段抬高＞Ⅱ导联；Ⅰ、aVL、V2导联ST段呈同向性压低0.1～0.25mV。心电图诊断：①VVI起搏心律；②下壁ST-T改变，提示下壁AMI；③前侧壁、右心室AMI待排。冠脉造影显示右冠状动脉近端急性血栓形成。（特别提醒：怀疑AMI时，一定要做18个导联心电图，即加做V7、V8、V3R、V4R、V5R、V6R，切记！）
2. 心室起搏合并前间壁急性心肌梗死
右心室起搏，其胸前导联QRS波群呈类似左束支阻滞图形，V1～V3导联QRS主波均向下，将掩盖心肌梗死的异常Q波。若有自身心搏出现，则在V1～V3导联上出现异常Q波、ST段抬高和T波高耸。若是均为起搏心电图，此时主要依据V1～V3导联ST段压低≥0.1mV或ST段抬高＞0.5mV或超过同导联1/2T波振幅或超过S波的深度，且呈动态演变，可提示发生前间壁急性心肌梗死。
3. 心室起搏合并前壁急性心肌梗死
右心室起搏，其胸前导联QRS波群呈类似左束支阻滞图形，V1～V6导联QRS主波均向下，呈QS型，或右胸前导联QRS主波向下，而左胸前导联QRS主波向上，无论出现哪一种图形，梗死性异常Q波都将被掩盖。若有自身心搏出现，则在V3～V5导联上出现异常Q波、ST段抬高和T波高耸。若是均为起搏心电图，此时主要依据V3～V5导联ST段压低≥0.1mV或ST段抬高＞0.5～0.8mV或超过同导联1/2T波振幅或超过S波的深度，且呈动态演变，可提示发生前壁急性心肌梗死（图2、图3）。
图2 DDD起搏心律伴前间壁、前壁AMI
病例2：患者男，64岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器3年、急性心肌梗死。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～120次/min，A-V间期180ms。胸前导联心电图（图2）显示DDD起搏心律，其起搏周期0.90s，频率67次/min，A-V间期0.18s；V1～V5导联起搏QRS波群的r波振幅逐渐降低，V2～V5导联ST段呈上斜型或弓背型抬高0.15～0.4mV，超过同导联1/2T波振幅。心电图诊断：①DDD起搏心律；②前间壁及前壁r波振幅逆递增伴ST段改变，提示AMI所致，请结合临床。
图3 VVI起搏心律伴前间壁、前壁AMI
病例3：患者男，83岁，临床诊断：三度房室传导阻滞、植入心室起搏器2年、胸痛2h。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60次/min。胸前导联心电图（图3）显示窦性P-P间期0.86s，频率70次/min，P-R间期长短不一；QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，其起搏周期1.0s，频率60次/min，V1～V4导联ST段呈水平型抬高0.35～0.95mV，T波高耸。心电图诊断：①窦性心律；②完全性房室分离，系三度房室传导阻滞所致；③VVI起搏心律，其功能未见异常；④V1～V4导联ST段呈水平型抬高，提示前间壁、前壁AMI所致，请结合临床。
4. 心室起搏合并高侧壁急性心肌梗死
右心室起搏后，电轴大多左偏，Ⅰ、aVL导联梗死性异常Q波将被掩盖。若有自身心搏出现，则在Ⅰ、aVL导联上出现异常Q波、ST段抬高和T波高耸。若是均为起搏心电图，此时主要依据Ⅰ、aVL导联ST段压低≥0.1mV或ST段抬高＞0.5～0.8mV或超过同导联1/2T波振幅或超过S波的深度，且呈动态演变，可提示发生高侧壁急性心肌梗死。
5. 心室起搏合并广泛前壁急性心肌梗死
若有自身心搏出现，则在Ⅰ、aVL、V1～V6导联上出现异常Q波、ST段抬高和T波高耸（图4）。若是均为起搏心电图，此时主要依据Ⅰ、aVL、V1～V6导联ST段压低≥0.1mV或ST段抬高＞0.5～0.8mV或超过同导联1/2T波振幅或超过S波的深度，且呈动态演变，可提示发生广泛前壁急性心肌梗死（图5）。
图4 双腔起搏器以AAI模式起搏、广泛前壁和下壁非穿透性AMI
病例4：患者男，59岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器2年、胸痛1h待查。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～120次/min，A-V间期240ms。12导联心电图（图4）显示AAI起搏心律，其起搏周期1.0s，频率60次/min，A-R间期0.24s；RⅠ+SⅢ =3.4mV，RaVL=1.7mV，V1导联QRS波群呈rSr′s′型，时间0.11s；Ⅰ、Ⅱ、aVF、V1～V6导联ST段呈上斜型或弓背型抬高0.05～0.25mV，T波呈正负双相或倒置。心电图诊断：①双腔起搏器，呈AAI起搏心律；②广泛前壁和下壁ST-T改变，提示急性非穿透性心肌梗死所致，请结合临床；③左心室高电压；④A-R间期0.24s略延长，提示房室传导延缓；⑤不完全性右束支传导阻滞。
图5 心房颤动、VVI起搏、广泛前壁AMI（引自贾邢倩）
病例5：患者女，75岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器5年、胸痛待查。12导联心电图（图5）显示窦性P波消失，代之以f波，R-R间期绝对不规则，有两种QRS波形：①呈室上性波形，在Ⅰ、V2～V6导联ST段呈上斜型抬高0.1～1.1mV伴T波高耸，显示广泛前壁AMI心电图特征；②第5、6个搏动宽大畸形，为VVI起搏，在V2～V6导联ST段呈上斜型抬高0.6～1.9mV伴T波高耸。心电图诊断：①心房颤动伴快速心室率；②广泛前壁ST段抬高伴T波高耸，提示超急性期心肌梗死所致，请结合临床；③双腔起搏器，呈VAT工作模式，提示起搏器开启心室率稳定程序；④起搏器功能未见异常。
六、心室起搏合并典型心绞痛的心电图诊断
典型心绞痛发作时，可立即出现下列一项或数项改变，待症状缓解后，则可马上恢复原状。
（1）缺血型ST段改变：缺血部位所对应的导联ST段呈水平型、下斜型压低≥0.1mV；若原有ST段压低者，则在原有基础上再下降≥0.1mV；若原有ST段抬高者，则ST段可回复到正常或程度减轻，出现“伪善性”改变而易被误诊或漏诊；有时ST段可呈水平型延长＞0.16s。
②T波改变：有ST段压低的导联会出现一过性T波低平、双相或倒置，甚至出现“冠状T波”。
（3）一过性Q-T间期延长。
（4）U波改变：左胸导联U波倒置，偶见U波振幅增高。
（5）一过性心律失常，以室性早搏多见。
（6）V1Ptf绝对值增大。
右心室起搏后，典型心绞痛发作时，在自身心搏或起搏心电图，均会在缺血部位相应的导联上出现较明显的ST段压低；血液供应改善后，ST恢复正常或压低程度减轻。此时的T波倒置因存在电张调整性改变，很难判断是心肌缺血所致还是电张调整性改变所致。
七、心室起搏合并变异型心绞痛的心电图诊断
变异型心绞痛是指心绞痛发作与心肌耗氧量增加无明显关系，主要由冠状动脉一过性痉挛引起的急性心肌缺血、透壁性损伤，出现损伤性ST段抬高和T波高耸。该心绞痛发作往往无明确诱因，有定时发作倾向，以夜间、凌晨多见，发作时疼痛程度较重、持续时间较长，含服硝酸甘油不能缓解，而用钙离子拮抗剂防治效果好。其心电图可有以下改变。
（1）ST段呈损伤型抬高：面对缺血区导联ST段抬≥0.2mV，而对应导联ST段压低；若原有ST段压低者，则可出现“伪善性”改变而易误诊或漏诊。
（2）T波高耸：ST段抬高导联出现T波直立高耸，若原有T波倒置者，则可出现T波直立或倒置程度减轻而呈“伪善性”改变。
（3）出现急性损伤阻滞图形：其特征是QRS波群增宽、心室壁激动时间延长及R波振幅增高和S波变浅。
（4）一过性心律失常：若急性心肌缺血、透壁性损伤发生在前壁，则以室性心律失常多见；若发生在下壁，则以房室传导阻滞多见。
（5）U波改变：左胸导联U波倒置，偶见U波振幅增高。
（6）一部分患者可出现QRS、ST、T等波段电交替现象。
（7）疼痛缓解后，上述图形改变可恢复原状，若进一步发展为心肌梗死，则梗死部位与ST段抬高、T波高耸的导联相吻合。
右心室起搏后，变异型心绞痛发作时，在自身心搏或起搏心电图，均会在缺血部位相应的导联上出现较明显的ST段抬高；血液供应改善后，ST恢复正常或抬高程度减轻。
