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接上文本次分享给大家的是外侧裂分离技巧
外侧裂静脉及表浅分离
分离侧裂是神经外科医生所需的基本功，侧裂浅静脉是大脑重要的引流系统之一，常引流入蝶骨嵴的硬膜窦内。手术中，侧裂浅静脉常阻挡术者视野，为了使脑组织满意的回缩，需牺牲额外侧裂静脉或其属支，术后常发生脑水肿及神经功能缺失。
先回顾学习外侧裂浅静脉解剖
侧裂是通往Willis环动脉瘤的大门。分离额叶和颞叶打开蛛网膜下网路不同于其他任何操作，这使得分离侧裂成为动脉瘤手术医生的最重要的技能之一。
表浅的侧裂静脉保卫着侧裂。有些患者没有静脉，只有额颞叶之间的一层醒目的蛛网膜覆盖着侧裂池。其他患者则有复杂的来自额叶、顶叶、颞叶的静脉行走于侧裂的两唇之间(图 1)。分离侧裂第一步即在静脉血管旁分离。一般情况下，表浅的侧裂静脉被移至侧裂的颞侧，因为它们向下走行并桥接蝶骨嵴下面的蝶顶窦。沿着血管的颞侧分离将会最终跨过流出血管（可能会损伤血管），而沿着额侧分离则可以保留这些血管。
图1 示侧裂表浅静脉解剖变异（右侧）。（A）侧裂表浅静脉缺如。（B）单行的侧裂表浅静脉。（C）并行的侧裂表浅静脉。（D）复杂的侧裂表浅静脉网。
用11号刀片刀刃向上切开皮层蛛网膜，将该层提起，使之与下面的静脉分开并轻轻挑开一以缺口。用短柄显微剪刀的一侧刀刃通过缺口插入蛛网膜下腔，继续扩大切口，再次用剪刀提起蛛网膜，分离下面的静脉。沿着侧裂表浅静脉由远至近切开蛛网膜，电凝并切断从额叶侧过来的静脉分支（step1）。侧裂的表浅静脉逐渐从额叶侧分离并移向颞侧（step 2）。（图 2）
图2 示分离侧裂的步骤（血管和表浅分离，右侧）。Step 1，皮层蛛网膜切开；step 2，侧裂静脉向颞侧迁移。
侧裂的表浅静脉复合体由三个互相联系的静脉系统组成（图 3）。侧裂前静脉系统汇入蝶顶窦，海绵窦，蝶底或蝶岩窦；侧裂后静脉系统汇入颞外侧静脉，Labbe静脉及横窦；侧裂上静脉系统汇入额顶静脉，Trolard静脉及上矢状窦。这三个静脉系统沿侧裂汇聚形成一个血管团，会阻碍术野，但是同时也建立了静脉侧支连接，这样就可以牺牲部分静脉而病人能够耐受。大多情况下，一支粗大的侧裂静脉可以从额叶分离开来并保留。有时，在并行的两条侧裂静脉之间是进入侧裂的最容易的通道。偶尔情况下，有一攀附静脉不能向颞侧移动，需要切断，以保护侧裂静脉主干，使其与其它静脉系统相交通。静脉应该进行保护，但打开侧裂可能需要切断一些静脉。分离侧裂后很少出现静脉相关并发症，证明侧裂静脉系统之间是相互联系的。牺牲静脉后会使静脉压力增高从而导致静脉更加脆弱，因此，应该在侧裂分离至一定深度时再切断需要牺牲的静脉。
图3 示侧裂静脉系统引流：（A）向上引流系统，（B）向前引流系统，（C）向后引流系统，（D）混合引流系统。
沿着表浅侧裂静脉分离，到达颞极，远端侧裂池的皮层蛛网膜移行至近端侧裂池的蝶骨蛛网膜。从术者的角度看，蝶骨蛛网膜垂直走向，而皮层蛛网膜为水平走向（图4）。在进入深部侧裂之前，应该先打开蝶骨蛛网膜，因为它连接着额叶和颞叶，阻碍侧裂深部分离。从该平面陡直向下看，需要对肿胀的额叶进行牵拉。侧裂静脉常位于蝶骨蛛网膜下面，或者穿过蝶骨蛛网膜行向蝶顶窦。蛛网膜下出血可遮挡这些静脉，但是用显微剪向上挑起分离就可以保护下面的静脉。
侧裂动脉和深部分离
将表浅侧裂静脉移向颞侧并打开侧裂池后，可见一支动脉出现在侧裂内。动脉自然地将额叶和颞叶分开，以区分解剖平面。沿着该皮层动脉至侧裂岛盖动脉可确定进一步分离的平面。沿着表浅静脉分离侧裂时，显微镜呈浅角，而沿MCA岛盖段进行侧裂深部分离时，显微镜呈陡直向下的角度，几乎背对术者。切开连接额叶和颞叶的蛛网膜索带，开始深部分离阶段。为避免手术通道狭窄受限，围绕动脉的操作区域应该呈圆锥形扩大，而不是像圆柱样扩大。邻近的岛盖段动脉周围的操作相似，扩大空间并与相邻的分离区域连通（step3）（图 5）。
图 5 示分离侧裂步骤（动脉和深部分离）。Step 3，顺着MCA皮层分支至MCA岛盖分支；step 4，顺着岛盖分支寻至岛叶分支。
小的岛盖段动脉可追溯至大的岛叶动脉，继续追溯可至MCA的两或三分支主干（step 4）（图 5）。随着分离的深入，操作会变的简单，因为岛叶动脉将额叶和颞叶分离的很宽。沿着分开脑叶的动脉由内向外，从侧裂深部宽的分离面到表浅更粘连的面扩大分离。Yasargil将这种分离类比为剥橙子，由中心向外的放射状的力量可以很容易的将橙瓣分开。侧裂在翼点附近的表浅粘连最多，因为此处只少有动脉将额叶和颞叶分开。脑叶之间甚至可能出现交叉，在接触平面形成起伏的轮廓（额叶疝或颞叶疝裂）（图 6）。由内向外分离是分离这些复杂的组织平面的最佳方法。如果仍不能将组织轻易分开，可在近端侧裂的蝶骨蛛网膜下找到一支动脉血管，重建蛛网膜下平面。
图 6 示侧裂的形态。（A）老年患者的侧裂萎缩，额叶和颞叶之间少有接触。（B）并列的侧裂更为常见，额叶和颞叶存在广泛的接触。交叉的侧裂，额叶疝出（C）或颞叶疝出（D），在额叶和颞叶接触的起伏区域，紧密并列，而且手术入路必须沿此轮廓。
侧裂池内部分离
进入侧裂池后，手术的挑战便由分离脑叶转变为梳理动脉。MCA的上、中、下干，颞前动脉，豆纹动脉，以及其他分支都必须进行梳理以完成侧裂分离。动脉只恒定地为某一个脑叶供血，分向额侧或颞侧不会同时向两个脑叶发出分支。因此，侧裂池的动脉可向单侧进行分离。当一支动脉血管位于其供血脑叶时，便容易识别解剖关系，但当其位于对侧脑叶时，就没那么容易理清关系了（图 7）。一支颞叶动脉在返回颞叶之前与额叶发生粘连，那么它会连接侧裂，而且如果没有鉴别这种关系，很容易受到损伤。分支血管要从其主干进行追溯，明确其去向，以便理清并正确移动。对于解剖关系不清楚的桥接动脉，需要进行进一步分离。
图 7 示分离侧裂步骤（侧裂池内）。动脉只向一侧脑叶发出分支，额叶或颞叶。因此，动脉血管要向单侧迁移。一些动脉位于其供血脑叶（A），而另一些则位于对侧脑叶（B）。一支颞叶血管与额叶发生粘连，桥接侧裂，将其移向颞叶侧。分支动脉需从其主干追踪其最终去向，以正确进行梳理并移动。
与动脉只向一侧脑叶供血不同，静脉血管可同时来自不同脑叶，而且连接侧裂的较多。在侧裂分离终末端遇到侧裂深部位于M1段上方的静脉一般比较小，可以进行分离。大的侧裂深部静脉应该移向颞侧并予以保留。颈动脉池和侧裂池之间较厚的蛛网膜是额叶和颞叶之间最后的连接。一旦切开这层蛛网膜，侧裂分离完全结束，ICA床突上段至MCA分叉处的血管也可以进行探查。
分离侧裂的过程中无需使用脑牵开器。当额叶和颞叶最终分离时，可以使用一个脑压板，置于内侧眶回的后部，尖端正好位于A1段上方。牵拉要轻柔，只将彻底分离的组织挡开即可。
用上述方法，从远端向近端分离侧裂，相比从近端向远端分离要简单。由远及近的过程中，逐渐分离至深部的动脉主干；由内向外分离效率高；无需脑组织牵拉，且CSF仍在侧裂池内起到分离脑叶的作用。相比之下，由近及远的过程中，分离要沿着MCA的M1段，可能需要牵开额叶，早期CSF便被释放，侧裂塌陷。由远及近的分离时，到达动脉瘤时无法进行近端控制，对于破裂的动脉瘤可能形成危险，但对于未破裂动脉瘤仍是安全的。对于破裂的动脉瘤，进行侧裂分离时，开始时先从远端建立分离平面，然后立即转向由近端分离，以对动脉瘤进行控制。
本文原著作者Michael T. Lawton, MD，部分图片选自Albert L. Rhoton, Jr., M.D.NEUROSURGERY， 2002。
本文由张华编译，河南省人民医院张长远审校。
下周将翻译 Venous-Preserving Sylvian Dissection
技术提前学：在离蝶骨嵴 3 cm 的地方用1ml注射器针筒安装27号针头组成的新注射器（注：临床中一般选择1ml注射器针筒配5ml注射器针头）挑开外侧蛛网膜。
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