去皮质骨手术的原理
去皮质骨手术是一种只进行皮质骨切开或钻孔而不改变松质骨的外科手术。其原理除了降低骨皮质阻力外，主要是局部加速现象(RAP)增强了成骨和破骨细胞活性，加速成骨和破骨过程，促进骨改建并降低骨密度，为牙齿的快速移动打下基础。RAP效应起始于术后数天，通常于术后1~2个月时达到高峰，随后逐渐下降并消失。因此，手术加速牙齿移动的作用有时间限制。临床研究显示，牙齿快速移动时间大约持续3~4个月，6个月后消失。去皮质骨手术的发展历史
去皮质骨手术最早是由Kole于1959年为解决扩弓问题时提出。Kole认为，牙齿移动的最大阻力来自于骨皮质，因此切断骨皮质能够大大提高牙齿移动的速率。Kole采用的手术方法为：首先暴露颊侧和舌侧的牙龈黏膜，然后切断牙齿之间的骨皮质，将根尖周围唇舌向骨质贯通。手术难度较大，在临床上很少被人采用。
1991年，日本学者征矢(Suya)对该手术进行了改良，在根尖行水平方向的骨皮质切开，降低了手术难度。2001年，Wilcko提出牙周加速成骨正畸治疗(Periodontally
Accelerated Osteogenic Orthodontics，PAOO)的概念，这种术式将骨皮质切开术和植骨技术结合，在骨皮质切开的同时配合植骨，增加骨的厚度和宽度。
2007年，韦尔切洛蒂(Vercellotti)和泼德斯塔(Podesta)依据牙齿移动方向进行单侧(颊侧或舌侧)骨皮质切开，并且使用超声骨刀代替涡轮;2009年，金(Kim)提出不翻瓣的骨皮质切开术，直接在牙龈上行切口，用凿或是锤进行骨皮质切开;2009年，迪巴尔特(Dibart)提出使用超声微创技术在唇颊侧行不翻瓣的骨皮质切开术，直接在牙龈上行切口，这时植骨只能通过隧道技术进行，即行垂直切口后，从侧面将牙龈翻开，放入骨粉;2014年，Dibart通过锥形束CT(CBCT)制作口内导板，确定切口位置，避免不翻瓣技术操作伤及牙根。去皮质骨手术的适应证和禁忌证
作用去皮质骨手术的作用主要有①由于手术中植骨，增加了牙槽骨宽度;②缩短治疗时间;③增加正畸治疗后稳定性;④由于减少了骨皮质对牙根产生的阻力，使得牙根吸收率明显减小。
适应证多数正畸病例可应用去皮质骨手术加快牙齿移动，特别适合中重度拥挤、安氏Ⅱ类错畸形需要扩弓和拔牙者、轻度的安氏Ⅲ类错患者，具体由主要正畸医师根据临床情况确定。
禁忌证活动性牙周炎患者或存在牙龈退缩者、重度后牙反需要手术进行上腭扩弓者、上下颌前突伴露龈笑者不适合进行PAOO手术。
另外，成人患者手术前必须控制牙周炎。
翻瓣下去皮质骨手术的操作步骤
切口设计翻瓣下去皮质骨手术应选择沟内切口。切口从龈沟底或者牙周袋底指向牙槽嵴顶，不切除任何牙龈组织，可以防止术后发生牙龈组织退缩。
垂直切口可以保证手术视野清楚，但在对位缝合时候比较困难。如果不进行垂直切口又想保证视野清楚，可以把沟内切口向前后延伸几颗牙，暴露牙槽骨，方便去除骨皮质。
翻瓣去皮质骨手术需要暴露骨面，应进行全厚瓣钝分离，将骨膜和牙龈都翻起来，直视骨面。
骨面处理涡轮进行骨面处理时比较快速;超声骨刀则比较安全，两种工具都可以选用。切口深度以穿过骨皮质为标准，切口根方应超过根尖，切口冠方应低于牙槽骨边缘，距牙槽骨嵴顶边缘至少2mm，以免造成牙槽骨高度降低(图)。
放置骨粉当需要增加牙槽骨宽度或防止牙齿向唇侧移动导致牙龈开裂时，需在去皮质骨手术同时放置骨粉，脱骨白牛骨、自体骨或脱钙冻干骨都可以选择。
植骨量应根据牙齿移动的量和方向、术前牙槽骨厚度及移动后牙齿唇面需要的骨厚度来确定。
缝合去骨皮质手术应采用间断缝合，不能产生额外的张力，不需要上保护剂。缝合后1~2周拆线。
正畸加力的时间术后立即加力，最迟术后2周。术后4~6个月为牙齿快速移动的窗口期，之后牙齿恢复正常移动速度。去皮质骨手术的风险与并发症
去皮质骨手术可能出现的风险和并发症有①发生邻面骨丧失、附着丧失，甚至骨缺损(牙齿相距较窄时)。对此，术前应进行CBCT检查，切口边缘不能太靠近牙槽嵴顶。②牙根损伤。打孔时如果伤及牙根，会造成牙根外吸收。故应掌握去骨深度和器械选择，建议在放大镜下选用超声骨刀操作。③牙周组织牙龈退缩。④颜面和颈部皮下淤血。⑤术后肿胀和疼痛，一般术后第2天较重，3~6天缓解，第7天恢复正常。
据科夏(Coscia)等(2013年)报告，14例骨性安氏Ⅲ类错畸形患者下前牙行PAOO术 植骨，CBCT显示根尖和根中部唇侧牙槽骨量增加，牙槽嵴无吸收;吴佳琪等(2014年)报告，CBCT表明PAOO术后牙根会有少量吸收(仅为根尖圆钝，吸收量小于2mm)，提示PAOO并未加大牙根吸收风险。
对牙髓组织的影响缺乏长期报告，还需进一步研究。
去皮质骨手术的手术效果
Dibart等2009年对安氏Ⅱ类错患者行骨皮质切开术后，正畸时间降为17周;Dibart等2011年对安氏Ⅰ类错患者行骨皮质切开术，并与隐形矫治相结合，正畸时间降为16周;肖尔巴(Shoreibah)等2012年的研究中，实验组正畸时间为17.5周，对照组为49周，平均缩短31.5周;吴佳琪等2013年研究发现，PAOO缩短骨性Ⅲ类错患者的正畸时间：实验组(12.5±2.5月)，对照组(18.8±4.2月)，平均缩短6个月。(本文由吴立平根据栾庆先教授讲座内容整理，栾庆先教授审阅)
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