导语
胰岛素是我们体内唯一直接降低血糖的激素，之所以会发生糖尿病，就是因为体内胰岛素无法满足需求，这既可能是胰岛细胞分泌胰岛素的能力严重受损甚至完全丧失（多见于1型糖尿病），也可能是胰岛素的工作效率降低（即胰岛素抵抗），还可能两种情况同时存在（大多数2型糖尿病患者属于这种情况）。
胰岛素是我们体内唯一直接降低血糖的激素，之所以会发生糖尿病，就是因为体内胰岛素无法满足需求，这既可能是胰岛细胞分泌胰岛素的能力严重受损甚至完全丧失（多见于1型糖尿病），也可能是胰岛素的工作效率降低（即胰岛素抵抗），还可能两种情况同时存在（大多数2型糖尿病患者属于这种情况）。无论哪种情况，胰岛素治疗都是有效的降糖手段，但与此同时，胰岛素治疗还是一把双刃剑。
张女士今年56岁，三个月前因为总觉得疲乏到医院看病，被查出患有2型糖尿病，当时空腹血糖达到了10.2毫摩尔/升，糖化血红蛋白达到9.4％。医生让她住院接受检查和治疗，经过十多天的胰岛素泵强化治疗后出院，出院后一直采用预混人胰岛素50R每日两次注射的方案控糖。
一开始血糖控制还行，半个月后开始时不时地出现低血糖，主要发生在临近中午的时候。经过详细询问得知，原来张女士退休后和老伴在学校旁边开了一个小饭馆，每天清晨两个人都会先去菜市场采购食材，再回到饭店打针吃早饭，然后开始备菜，整个上午几乎没有休息的时间，而且午饭通常要到1点多才吃。刚出院那会，她还会记得在上午十点多钟加次餐，后来就放松了，所以经常忘记加餐，甚至一到周末，有时候注射完早餐前胰岛素后一忙就忘记了按时吃早饭。
医生让她把预混人胰岛素50R改为门冬胰岛素50，并告诉她注射完可以马上吃饭，不需要等待半小时。一周后，张女士每天注射胰岛素的剂量减少了一些，血糖反而控制得更平稳了，没有再发生低血糖。
胰岛素治疗是人为地向机体提供外源性的胰岛素，所以降糖作用立竿见影，但随之而来的是低血糖风险也会相对高一些，不过，通过合理选择胰岛素制剂和给药方案，同时将饮食、运动、血糖监测配合好，我们完全能够减少甚至避免低血糖事件的发生。要想用好胰岛素，我们先要做到知己知彼。
知己：了解自身胰岛素是怎么工作的
在正常人的体内，胰岛素全天都在分泌中，我们根据进食与否，可以将胰岛素的生理性分泌分为基础分泌和餐时分泌两部分，其分泌量大约各占全天分泌总量的一半。基础胰岛素分泌不依赖于进食，其作用主要是阻止肝糖原分解为葡萄糖入血和脂肪酸、氨基酸经糖异生再转变为葡萄糖入血，所以，基础胰岛素的分泌虽然速率低但作用持久，对控制基础血糖（包括空腹血糖、餐前血糖、夜间血糖）至关重要。
餐时胰岛素分泌则依赖于进食刺激，其高峰分泌率可以达到基础分泌率的３～10倍，但持续时间短（进食后大约持续2～3小时），主要作用是抑制餐后血糖的急剧升高，随着消化过程的结束和血糖逐渐下降，血中胰岛素的浓度将恢复到基础水平。机体的这种分泌模式既能有效降低餐后高血糖，又能有效避免低血糖发生，在节省胰岛素的前提下实现全天血糖的平稳，因此是一种最经济的模式。
知彼：了解胰岛素治疗是怎么工作的
胰岛素治疗就是通过补充外源性胰岛素，来模拟生理性胰岛素分泌，维持全天血糖在理想范围内。然而，糖尿病患者在皮下注射胰岛素后，药效并不能像内源性胰岛素那样能够快速起效并能够根据血糖变化及时调整作用强度。所以，糖尿病患者需要处理好胰岛素、饮食、运动三者的关系。比如说，如果一顿饭吃得过多，我们就不得不增加胰岛素用量，但由于胰岛素注射后的降糖效力会持续一段时间，所以在餐后血糖高峰过后就很容易出现低血糖。这也是为什么张女士注射预混人胰岛素后需要在上午十点左右加餐的原因。相反地，运动会消耗葡萄糖而发挥降糖作用，所以当运动量过大时，胰岛素用量需要相应减少，否则也会容易发生低血糖。
还是以张女士为例，她的小饭馆一到节假日，来吃饭的学生们就会持续到很晚，等到收拾干净常常已经快到零点了，由于晚上的活动量大，有几次还不到晚上十点钟，她就觉得很饿，心慌，要赶紧吃点东西。在这里需要特别提醒大家的是，接受胰岛素治疗时，尤其是使用预混人胰岛素的患者，睡前加餐和检测血糖非常必要，因为如果低血糖发生在睡眠中，无法得到及时纠正，很可能会是致命的。
医生将张女士的胰岛素方案改为预混胰岛素类似物门冬胰岛素50每日两次注射，正是考虑到她的生活规律特点。相比于重组人胰岛素，胰岛素类似物能够更好地模拟胰岛素生理性分泌，以预混制剂为例，其中的速效成分起效更快，作用持续时间更短，一方面能更有效地控制餐后高血糖，另一方面其与中效成分作用叠加少，这就降低了下一餐前低血糖的风险，更重要的是减少了夜间低血糖风险。此外，由于起效快，这类制剂可以紧邻餐前注射，还可以餐中或餐后立即注射，患者无需像人胰岛素那样需要餐前30分钟注射。
作者：xhn
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