黄煌经方查房
病例资料
患者陈某，男性，70岁，
身高：163cm，体重：66kg
入院时间：2023-04-07
主诉：两胁胀痛间作2月余。
现病史：患者3年前无明显诱因下出现全身湿疹，迁延难愈，初起未予重视，去年11月后症状日渐加重，至多家医院求诊，经治疗未见明显好转。患者2月前出现两胁胀痛间作，全身湿疹瘙痒加重，遂至我院皮肤科门诊，予外用“糠酸莫米松乳膏（艾洛松）”，口服“枸地氯雷他定（贝雪）”及中药汤剂治疗，效果不显，后调整用药，予“曲安奈德益康唑乳膏（派瑞松） 卤米松三氯生乳膏（新适确得）”外用，口服“盐酸依匹斯汀胶囊（凯莱止）”及中药汤剂，患者用药后仍觉无明显改善，皮肤科建议患者需完善相关检查。患者2023.03.30至北京协和医学院皮肤病医院查血常规、TP-Ab、HIV-Ab、乙肝两对半、HCV-Ab未见明显异常；2023-03-31至南京兰卫医学检验所查生化示：ALT 1003U/L，AST 497U/L，γ-GT 178U/L，DBi1 14.7μmmol/L。遂至我科门诊，拟“肝功能不全”收住入院。
入院时见：患者神清，精神可，两胁胀痛间作，全身皮肤黏膜及巩膜未见黄染，未见蜘蛛痣、肝掌，躯干四肢多发红色斑丘疹、结节，部分结痂、渗液，色素沉着，未见水疱，无胸痛腹痛，无乏力纳差，无恶心呕吐。纳可，夜寐欠安，二便调。
患者否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认传染病史、手术史、输血史、外伤史、过敏史、家族遗传病史等。有饮酒史50年，2-3两白酒/日，有吸烟史50年，15支/日。
入院后查乙肝病毒DNA、戊肝抗体、甲肝抗体、丁肝抗体、EB病毒DNA、抗中性粒细胞抗体（组套）、抗平滑肌抗体、ANA抗体谱11项、抗肝抗原谱等检测均未见异常。生化示：AST 239U/L，ALT 568U/L，γ-GT 177U/L，前白蛋白108mg/L，CK 44U/L，LDH 415U/L，UA 506umol/L；血脂四项：TC 5.40mmol/L，LDL-C 3.5lmmol/L；粪便常规：隐血阳性；尿常规：隐血 ，尿胆原 ，红细胞计数193/u1；肿瘤指标：甲胎蛋白12.4ng/m1，铁蛋白736.60ng/mL，糖类抗原724 7.15U/m1；降钙素原检测：0.067ng/mL；胸部CT：两肺局限性纤维化；肺气肿；右肺微小结节：主动脉粥样硬化；胸椎退变；胆囊结石可能。TCD：1.双侧椎动脉颅内段-基底动脉流速减慢；2.脑血管弹性减退。心电图：1、窦性心律，2、肢体导联低电压。颈动脉、椎动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴左侧斑块形成。前列腺彩超：前列腺增生。肾、输尿管、膀胱彩超未见异常。上腹部磁共振 MRCP：胆囊炎。双肾多发囊肿可能。甲状腺彩超：甲状腺右叶胶质囊肿，C-TIRADS2类，弹性评分1分。心超：室间隔稍厚；二、三尖瓣轻度返流；心包积液（微量）。患者此次入院两次粪便隐血阳性，2023-04-19无痛胃肠镜回示：慢性胃炎伴糜烂（Hp现症感染胃黏膜)；慢性结直肠炎、结肠多发息肉。
入院后予谷胱甘肽、复方甘草酸苷、异甘草酸镁、熊去氧胆酸、双歧杆菌三联活菌胶囊、枸地氯雷他定片、止痒洗剂等治疗。
2023-04-15复查肝功能：AST 31U/L，ALT 92U/L，前白蛋白121mg/L，γ-GT 103U/L，LDH 357U/L。
黄煌教授查房
望诊：面色红黄隐隐，面部蒙尘感，面肌松弛，表情自如，眼睑色红，全身皮肤黏膜及巩膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，腹壁无静脉曲张，躯干及四肢多发红色斑丘疹、结节，部分结痂、渗液，色素沉着，未见水疱。
问诊：两胁胀痛间作，全身瘙痒，夜间尤甚，无胸痛腹痛，无乏力纳差，无恶心呕吐，近期体重无明显改变。口干，纳可，夜寐欠安，二便尚调。
按诊：腹肌紧实，全腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块。
舌脉：舌质暗，苔薄腻，脉濡滑。
处方：茵陈五苓散
茵陈30g 白术20g 猪苓20g
茯苓20g 泽泻30g 桂枝15g
讲解
1、茵陈五苓散是治疗各类肝炎的验方，对各种慢性肝炎如药物性肝损、酒精性肝病等，均有很好的疗效。方中茵陈能清热利湿，利胆退黄，为治黄疸之君药，以湿热阳黄最宜，且茵陈还为治疗皮肤病之良药，具有较强的止痒功效。五苓散出自《伤寒论》，具有利水渗湿，温阳化气功效，主治伤寒太阳膀胱蓄水证及水湿、痰饮内停等证候，且五苓散还能解酒毒，尤适宜于酒精性肝病患者。该患者素有长期饮酒史，肝功能异常，全身湿疹瘙痒，搔抓破溃后有渗液，均提示有湿热酒毒内蕴，观其舌脉，舌质暗，苔薄腻，脉濡滑，寒热不显，故对病用药，方选茵陈五苓散，三焦之水湿得以布散，解湿热之邪。
2、茵陈类方之鉴别：
茵陈蒿汤——主治阳黄：症见皮肤色黄鲜明如橘，腹部胀满，小便深黄，大便不通，恶心欲呕，食欲减退等。
茵陈四逆汤——主治阴黄，症见皮肤色黄晦暗，大便不成形，极度疲倦，食欲不振等。
该患者无明显的黄疸，无明显寒热征象，介于两者之间，故选用茵陈五苓散。
3、使用五苓散的经验：把五苓散看作是一张调节人体水液分布异常的基本方，适用于所有机体水液代谢失常的病证。五苓散具有利水渗湿，解酒毒，降血脂，消除脑水肿等功效，症见腹泻、呕吐、多汗、口渴、小便不利、皮肤水疱、渗液、头痛、目眩等均可使用，适应症十分广泛，。曾用五苓散治疗顽固久治不愈的头痛、女性经前头痛、脑胶质瘤等疾病，五苓散合小柴胡汤治疗自身免疫性肝病，五苓散合桂苓甘露饮治疗巴特综合征等。
五苓散的体质特征：体胖者面多油光，腹大而按之松软，大多缺少运动，易疲乏，能食而腹泻或大便不成形；体瘦者面多黄白，或黄暗，多无油光，易头晕而心下、脐下动悸，患者容易出现水肿，多为晨起睑肿，或下肢水肿。
五苓散方证为：①渴欲饮水，水入即吐，腹泻或便溏；②小便不利‚水肿或有水肿倾向；③或头晕头痛或悸或自汗等；④舌多淡红或黯紫，苔多白腻或水滑，舌体多胖大或有齿痕。
治疗后：患者瘙痒感较前稍减轻，湿疹较前透出皮肤。仍在随访中。
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