伤寒论偶感——大小青龙汤的用意

大小青龙汤是表里双解的方剂，也是麻黄汤的变证，可是实际上用途差别很大，仔细研读，偶有所感，与诸君分享。

38．太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉 ，此为逆也。

大青龙汤方

麻黄六两(去节) 桂枝二两(去皮) 甘草二两(炙) 杏仁四十枚(去皮尖) 生姜三两(切) 大枣十枚(擘) 石膏如鸡子大(碎)

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服；若复服，汗多亡阳，遂(一作逆)虚，恶风、烦躁、不得眠也。

39．伤寒，脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。

大青龙汤是外有伤寒，内有郁热，其中正气不虚是用本方的基础，所以一旦脉象弱就不能用。38条和麻黄汤证不同的就在于有烦躁，所以其实是在满足麻黄汤的用药条件下多了里热，而且是郁热才会产生烦躁。热扰心神，说明热在上焦，所以大青龙汤有热但不一定有便秘。本方麻黄加倍减杏仁，加石膏，加生姜大枣。所以发汗力量大，麻黄用到桂枝的3倍，一旦本病本有汗出恶风的就不适用。容易出现亡阳。但是39条又说脉浮缓，身不痛的也可以用是为什么呢？

大青龙汤其实也是桂枝汤和越婵汤的合方，越婵汤是治疗风水的方子，青龙本意也是腾云布雨，治疗水饮的方子，所以39条实际上说明的是皮水之证，水气外郁于肌表，当汗而发之。在金匮要略-痰饮咳嗽病脉证并治第十二：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮。”所以实际上大青龙从仲景的本意来说不是为了外有伤寒内有郁热。而是为了治疗溢饮。师曰：有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。这里其他三饮不是通过汗而发之，唯有溢饮，病位在肌表，当用大青龙发汗而解。所以对于39条，实际上是溢饮的脉症。水湿重脉缓，病在表故脉浮，病为水湿停留肌表，故身重，如果里不虚，并且有郁热的话，就可以用大青龙。

40．伤寒，表不解，心下有水气，干呕、发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。

小青龙汤方

麻黄(去节) 芍药 细辛 干姜 甘草(炙) 桂枝(去皮)各三两 五味子半升 半夏半升(洗)

上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药。煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝蒌根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利。麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。

40．伤寒，心下有水气，咳有微喘、发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。

小青龙和大青龙不一样，大青龙里有热，小青龙里有寒，也就是小青龙虽然也治疗溢饮，也要求有表症，但是内有寒饮，心下有水气。所以实际上小青龙的用途更加广泛，因为小青龙一样是表里双解，但是表里证是一致的，都是阴证，用药也保持一致，没有寒热错杂的现象。

在加减中，渴去半夏，家瓜蒌根是为了清热化痰，说明虽然有寒但有化热趋势；若噎者，去麻黄，若小便不利、少腹满者，若喘，都去麻黄，是因为小青龙汤主要是治疗心下有水气，表症并不明显，也不像大青龙重在发汗祛邪，它注重温化痰饮，当里证为主，变生它象，就去麻黄而加大温阳化气之力，健脾利水之力，降气平喘之力。所以小青龙主要是内有水饮而不是伤寒表不解。而我们还需要注意到的是芍药和五味子，明显有收敛之意，按理说外邪尚盛的都不会用这两个药，在这里用一是怕阳燥太过伤阴，另外也说明外邪并不明显。总之小青龙力量相对平和，临床上用途更加广泛。