全科诊疗 ▎治疗腹泻，抗生素不是必选药

为什么有的感染不能用抗生素？

腹泻按照病因不同分为感染性和非感染性腹泻，只有明确是细菌感染等，才应用抗感染药物。

①感染性腹泻，肠道的各种感染导致肠道渗出增加，分泌旺盛，粪便中含有渗出物、炎性细胞和血液。

②非感染性腹泻，主要是肠腔渗透压增高，肠黏膜通透性异常或胃肠运动加快所致。粪便中无炎性细胞、渗透压较高，可含有未消化食物。

治疗腹泻，除了抗生素，还有什么药物可选？

目前逐渐兴起的微生态制剂，可直接补充人体肠道固有的正常生理性细菌，调节肠菌群，改善肠道微环境，促进机体对营养物的分解、吸收、合成机体所需的维生素，激发机体免疫力，抑制肠道中对人体具有潜在危害的菌类甚至病原菌、减少肠源性毒素产生和吸收、减轻肝脏负担，可治疗因肠菌群失调引起的各种症状，包括腹泻。

常用的微生态制剂及其成分

金双歧：0.5 g/片(双歧三联活菌片)。主要成分为长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌，4片/次(0.5亿长双歧杆菌活菌/片) 2～3次/日。

四联活菌片：主要成分为双歧杆菌、乳酸杆菌、链球菌、蜡样芽胞杆菌，每片0.5 g，成人 2～4片/次，2次/日。

双歧三联活菌胶囊：主要成分为长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌，210 mg/片，成人 2～3粒/次，2～3次/日。

整肠生胶囊：主要成分为地衣芽胞杆菌。2.5亿个地衣芽胞杆菌/胶囊，每次2粒胶囊，3次/日。

乳酸菌片：主要成分为乳酸杆菌。1.2～2.4 g/次，3.6～7.2 g/日，嚼服。

肠泰口服液：主要成分为四君子汤双歧杆菌，1～2支/次，3～4次/日。

当然，止泻药、保护胃黏膜等药物在必要时也可以选用，由于本文强调微生态治疗的选择，所以对其他类药物不作详述。

中医常用止泻方剂的选择

提示：中药方剂的选择均需要辩证，在辨治泄泻时，以下几个方面对确定证型、选方用药意义较大，故需要重点观察。

●大便的气味：气秽甚，多为热(火)泻；臭如败卵为食积泻。

●大便的通畅度：泻而不畅，里急后重，多为肠道积滞泻或气虚泻。

●小便的量与色：小便量少不畅，多为湿泻；小便量少色黄或赤，多为热泻。

●是否伴有腹痛、腹胀：若腹不痛而胀，或肠鸣者，多为湿泻；阵痛多为热泻；绞痛持续不止多为寒泻；痛则泻，泻后痛缓，为肝郁脾虚泻。

●是否口干：口干欲饮者，多为热泻；口不干者，多为寒泻。

●舌象：舌淡而胖润者，多为寒泻，或脾肾阳虚泻；舌红而干者，多为热泻；苔厚腻者，为湿泻。

●脉象：泄泻脉多沉，沉迟为寒泻，沉数为热(火)泻，缓弱为暑湿泻(夏月病)。

方剂的选择

湿泻：因感受湿邪所致。症见：多为水泻，腹不痛，肠鸣音亢进，小便量少，舌不红，苔厚腻，脉细。方选平胃散、五苓散、胃苓汤等。

寒泻：因感受风寒之邪所致。症见：发热或不发热，恶风，恶寒，项强，手足冷，腹痛，腹泻，泻下物不臭，口不渴，舌淡暗，苔薄而润，脉浮缓。有汗者，方选桂枝汤或桂枝加葛根汤；无汗者，方选葛根汤。

寒湿泻：因感受寒湿之邪所致。症见：水泻，腹中绞痛不止，泻下物不臭，面色苍白或暗而无光，头昏重，脘腹胀，食欲下降，恶心欲吐，口不干，或伴身痛，舌淡，苔白而厚，脉沉迟。方选藿香正气散(也治暑湿泻)、五积散、甘草干姜茯苓白术汤、甘草干姜汤、附子粳米汤、术附汤等；若脉微细欲绝，精神极差(但欲寐)，手足厥冷，则选四逆汤、白通汤、真武汤等。

虚寒泻：因脾阳亏虚或脾肾阳虚所致。脾阳虚者症见：泄泻，完谷不化，大便不臭秽，泻而畅，腹中隐痛，手足不温，小便色清，舌淡胖水滑，脉细迟，方选理中汤、附子理中汤、桂枝人参汤、四逆加人参汤、小建中汤、黄芪建中汤、胃风汤等；脾肾阳虚者，兼见腰膝无力，清晨溏泄，经年不止，脉沉细无力，方选四神丸、肾气丸、胃关煎等。

热泻：因外感热邪所致。症见：泄泻伴腹部阵发性绞痛，大便气秽，或肛门灼热，口干，舌红，苔薄黄，脉数。方选黄芩汤、芍药汤。

湿热泻：因外感湿热所致。症见：泄泻，大便臭秽黏滞，或发热，胸脘烦热，口干作渴，喘而汗出，小便色黄赤量少；或下痢脓血、赤多白少，腹痛，里急后重，舌红，苔黄厚腻，脉数或促。方选葛根芩连汤、白头翁汤、桂苓甘露饮、六一散、木香槟榔丸等。

热积泻：因热积肠道所致。症见：下利清水，色纯青，气臭秽，脐腹疼痛胀满，按之坚硬痛甚，口舌干燥，舌红赤，苔黄燥，脉滑数。方选大小承气汤、三一承气汤、枳实导滞丸等。

虚热泻：因素体阴虚，或产后阴伤，复感湿热所致。症见：腹痛腹泻，里急后重，便下脓血，小便量少，色黄，不畅，舌红，苔少，脉细数。方选白头翁加甘草阿胶汤、黄连汤、猪苓汤等。

寒热泻：因胃热脾寒，或胆热脾寒所致。胃热脾寒者症见：泄泻而胃脘不适，心下痞硬，嗳气臭，恶心欲吐，肠鸣音亢进，口干，欲温饮，进冷食则泻甚，或手足厥冷，泄泻久不止。方选生姜泻心汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤、连理汤、乌梅丸等。胆热脾寒者症见：腹泻便溏，胁痛腹痛，口干而苦，心烦，肢冷或痛，多汗，方选柴胡桂枝干姜汤等。

气滞泻：因肝郁气滞，脾不运化所致。症见：腹痛、腹胀、腹泻，日久不止，泻下物不臭，手足厥冷，少汗，口不干；或便前腹痛，泻后痛缓或止；或腹泻与便秘交替。方选四逆散、痛泻要方、启脾汤等。

气虚泻：因脾胃气虚所致。症见：腹泻，泻而畅，或有里急后重感，但大便不臭，伴乏力气短，腹胀，食欲差，嗳气恶心，晨起咯白痰，或下肢浮肿，身沉重，舌淡胖，苔薄白，脉浮大，但重按无力，或细小无力。方选补中益气汤、四君子汤、异功散、六君子汤、钱氏七味白术散、香砂六君子丸、升阳益胃汤、参苓白术散、启脾丸等。

食积泻：因暴饮暴食，食积胃肠所致。症见：腹痛、腹泻，泻下物臭如败卵，矢臭气，脘腹胀满，嗳腐吞酸，不欲饮食，舌苔腻，脉滑。方选保和丸等。

作者

首都医科大学附属北京友谊医院 刘凤奎 王浩

中国中医科学院研究生院 史欣德