熊继柏教授从寒热错杂辨治脾胃病经验
Professor Xiong Jibo~linical experience of treating spleen and stomach disease
by diferentiating mixtures syndrome of cold and heat
杨维华
(湖南省中医药研究院。湖南长沙410006)
[摘要] 作者通过列举熊继柏教授所治寒热错杂之厌食，呕吐、腹痛、痞胀、泄泻验案，介绍了熊教授从寒热错杂辨治脾
胃病经验。
[关键词] 寒热错杂；脾胃病；名医经验
[中图分类号]R256．3 [文献标识码]B [文章编号]1007—547(2003)06—018—02
湖南省名中医熊继柏教授业医4O余年来，以中
医理论指导临床，辨证施治，处常达变，积累了丰富
的临床经验，如在治疗脾胃病方面，认为寒热错杂是
脾胃病中较为突出的病理特点，每取寒温并用治疗
脾胃病，疗效卓著。现举验案数例介绍如下。
1 寒热错杂厌食案
胃主受纳饮食，脾主运化水谷，脾胃健则纳运正
常，食有度则脾胃不伤。若脾胃本虚，或饮食不节，
寒温不适，则积滞厌食诸病生矣。熊老师认为，厌食
因脾虚者，当以补脾为主，消食为辅；厌食因饮食伤
者，乃中有停积，胃气不行，理当行气消积，积去滞
消，方才议补；而伤食之因，有寒、有热，并多有寒热
错杂者。其寒者非热不散，其热者得寒乃解，其寒热
错杂者，则宜寒温并用。
病案举例：周某某，男，4岁半。因厌食1月余，
于2000年l1月26日初诊。其母诉患儿自l岁多
以来，即偏嗜肉类，很少吃蔬菜，近1个多月来厌食
少食，大便臭秽，进食冰棒等冷饮后常出现腹痛，舌
质淡红，苔薄滑稍黄，指纹紫滞。拟平胃散合保和丸
加胡黄连：陈皮法夏各8g 厚朴神曲 焦山楂
炒麦芽炒菜菔子各10g 炒枳实 苍术 连翘
甘草各5g 胡黄连l，5g，服药5剂，诸症大减，食
纳已增，大便已不甚臭，守方出入，再进5剂，诸症悉
除，唯活动较多则易疲倦、出汗，舌淡红，苔薄白，脉
细。改用六君子汤加芪防以益气固表，健脾助食。
按：脾主运化水谷，若”饮食失节，寒温不适，则
脾胃乃伤”(李东垣《脾胃论》)，此例患儿素来偏嗜
肉食，以致食滞胃脘，故出现厌食、大便臭秽诸症；大
便臭秽，进食冷饮后则腹痛，苔薄滑而黄，显系寒热
错杂。故用平胃散、保和丸，再加胡黄连。所处方
药，以温散为主，苦寒为佐，则寒热错杂之厌食乃除。
l8
但病邪虽去，中气未复，尤其d,JD脾常不足，故消导
之后，继以六君子之属健脾益气。
2 寒热错杂呕吐案
呕吐有虚、实、寒、热之分，然临床每多虚实夹
杂、寒热错杂之证，治当攻补兼施、寒温并用，当是之
时，熊老师每以苏叶黄连汤、左金丸之类，以寒温并
调，疗效显著。
病案举例：文某某，女，23岁。因经常干呕5
年，于2000年lO月8日求诊。诉近5年来经常干
呕，进食生冷食物则呕吐，近两个月每日均反胃，进
生冷或辛辣食物均呕吐，伴胃脘胀痛，不思饮食，口
中微苦，舌红，苔薄黄，脉滑而弦。曾在西医院做纤
维胃镜检查，诊断为”胆汁返流性胃炎”。拟四逆散
加藿朴黄连温胆汤：柴胡 白芍 藿香 苏梗陈
皮竹茹各10g 厚朴 茯苓枳实各15g 法夏
20g 甘草6g 黄连3g。7剂，水煎服，2000年l1月
7日二诊：药后即未出现呕吐，胃脘胀痛亦大减，唯
晨起干呕吐酸，大便偏溏，苔薄黄，脉细滑。再拟苏
连藿朴温胆汤加减：苏叶、藿香、陈皮、法夏各10g，煅
瓦楞子、厚朴、茯苓、枳实各15g，竹茹20g，黄连4g，
甘草6克。再进7剂，药后干呕吐酸均显减，改用香
砂六君子汤7剂以善后。随访年余，呕吐一直未发。
按：此例患者病初进生冷食物则呕吐，渐至进生
冷辛辣食物均出现呕吐，表明初为寒郁中脘，渐渐郁
而化热，成为寒热夹杂之证，胃脘胀痛，不思饮食，口
苦，苔薄黄，脉滑，为痰湿郁热之象，故以苏叶、藿香、
陈皮、法夏、厚朴、茯苓、枳实等温化痰饮，佐以竹茹、
黄连清化痰热，煅瓦楞子制酸，藿香、法夏、竹茹止
呕，甘草调和诸药，如此辛温之中稍佐以苦寒，既燥
湿降逆，又清化痰热，因而效如桴鼓。
3 寒热错杂腹痛案
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第9卷第6期
V01．9 No．6
湖南中医药导报
Hunan Gui
．
ding Journal of TCM
2003年6月
June．2003
凡气、血、痰、水、虫、食积、风冷，皆可致腹痛，临
诊时当察其症候，循其病因，辨证施治。熊老师认
为，凡腹痛日久者，多有寒热错杂，治宜寒温并用，如
《名医杂着》所云：”治心腹久痛，须于温散药内，加
苦寒、咸寒之药，温治其标，寒治其本也。”
病案举例：王某某，男，53岁。因脘腹胀痛1O
个月，加重3天，于2000年7月9 日来诊。诉脘腹
胀痛1O个多月，遇冷则胀痛加重，痛重于胀，近3天
来疼痛加重，胀痛上引胸胁，背亦作胀，嗳气，I：／稍
苦，舌稍红，苔薄黄腻，脉弦滑数。1O个月前曾作胆
囊切除术，有慢性胰腺炎病史。拟柴胡疏肝汤合小
陷胸汤、颠倒木金散加减：黄连3g 炒瓜萎壳8g
法夏柴胡 白芍 陈皮制香附 川芎 片姜黄
郁金各10g 枳实 乌药各15g 广香8g 甘草
6g，药后痛止，病人竞将此方连进2O剂。2000年8
月20日二诊：诸症悉减，舌苔黄，脉弦细。守上方化
裁：黄连2g 炒瓜萎壳 法夏 柴胡 白芍 陈皮
制香附川芎 片姜黄厚朴各10g 枳实 郁
金神曲各15g 广香8g 甘草6g。再进20剂，诸
症基本消失。
按：此例患者乃气滞痰郁之证，其腹痛日久，已
有痰气郁结化热之象，如口苦，舌偏红，苔薄黄腻，脉
弦滑数等，属寒热错杂之证，故以柴胡、陈皮、香附、
川芎、姜黄、乌药、广香等大队温散药内，佐以小陷胸
汤之苦寒，标本同治，故疗效满意。
4 寒热错杂痞胀案
痞胀一症，系胃脘痞闷而兼有腹中作胀，痞为无
形，病在心下胃脘，胀乃有形，病在腹中。痞胀有因
中气虚弱，不能运化精微所致者，有因饮食痰积，填
塞中焦所致者，有因肝胃气滞，郁结不开所致者，有
因肝胆湿热，内蕴乘脾所致者，亦有因虚实相兼、寒
热错杂所致者。熊老师认为，痞胀治法，不可过用气
药疏利、导下，只宜上下分消其气，如果有内实之证，
方可疏导；若虚实夹杂者，宜补虚为主，佐以祛邪；寒
热错杂者，当温中健脾为主，稍佐苦寒清热。
病案举例：肖某某，女，29岁。因脘腹痞胀反复
4年余，服诸理气药不效，于2000年9月23日来诊。
诉近4年来脘腹痞胀不适，每因感冒、劳累等加重，
时恶心呕逆，伴脐周隐痛，肠呜，大便溏而不爽，每日
1次，舌淡红，苔薄微黄，脉左弦数右细数。拟半夏
泻心汤加味：黄连干姜各5g 党参法夏黄芩
大枣各10g 厚朴15g 甘草广香各6g 生姜2
片。7剂。2000年9月30 日二诊：脘腹胀痛减轻，
仍偶有轻微恶心，口中多清水痰涎，舌淡红，苔白腻，
脉滑，再拟半夏泻心汤加味：黄连 黄芩各3g 党
参大枣各10g 厚朴15g 法夏20g 茯苓30g
干姜甘草 广香各6g 生姜2片。15剂。2001
年1O月14日三诊：脘腹痞胀及腹痛大减，口中清涎
减少，有时肠呜，大便有不消化食物，舌淡红，苔薄
白，脉细滑。仍守上方加减：黄连4g 黄芩甘草
广香各6g 党参厚朴茯苓各15g 法夏砂
仁 大枣各10g 干姜5g 生姜3片。10剂，后因
他病来诊，诉药后脘腹痞胀一直未发。
按：此例患者脘腹痞胀不适，每因感冒、劳累等
加重，属脾虚可知；恶心呕逆清水痰涎，乃为胃中有
寒饮；脐周隐痛，肠鸣，大便溏而不爽，苔薄微黄，为
肠中湿滞而有化热之象；脘腹痞胀，脉左弦数右细
数，则为脾虚肝郁之征。综合诸症，属虚实相兼、寒
热错杂之痞胀，故熊老师以半夏泻心汤加味治之。
方中干姜、党参、法夏、大枣、厚朴、甘草、广香、生姜
诸药相伍，温中健脾，化饮消痞，黄连、黄芩与厚朴、
广香并用，导滞清肠。纵观诸药，以温胃健脾为主，
兼散结消滞，甘温、辛香，佐以苦寒清热，故其效大
验。
5 寒热错杂泄泻案
泄泻有虚实寒热之别，大抵热者多实，寒者多
虚。熊老师认为，泄泻之本，无不由于脾胃，脾强者
易愈，脾弱者难己，其久治不效者，多虚实相兼、寒热
夹杂之证，如《时方妙用》所云：”久泻诸药不效，有
脏热肠寒、脏寒肠热之辨”，治宜虚实兼顾，寒温并
用，则久泻之痼疾有向愈之时。
病案举例：欧阳某某，男，65岁。因便溏泻不愈
5年而于2001年4月7日初诊。患者便溏不爽反复
发作已5年，曾服藿香正气丸、保济丸、黄连素片等，
疗效均不满意。现大便溏泻，每日3—4次，便中夹
有白色粘液，排便不爽，伴左下腹痛，腹胀明显，嗳
气、矢气则舒，舌红，苔薄黄，脉数。原有胃溃疡、慢
性结肠炎及痛风病史。拟连朴饮加味：黄连5g 厚
朴30g 广香6g 槟榔 法夏 石菖蒲 乌药各
10g 官桂皮3g，7剂。2001年4月14日二诊：大便
已成形，大便中有少许粘液，大腹仍胀，矢气则舒，舌
稍红，苔薄，脉数。改拟木香导滞丸化裁：广香6g
厚朴茯苓各15g 槟榔枳实 黄芩神曲 炒
白术泽泻各10g 生大黄2g 黄连4g。7荆，2001
年4月21日三诊：腹泻腹胀已止，改治痛风。
按：此例患者大便溏泻，每日3—4次，便中夹有
白色粘液，为寒湿下趋肠道，排便不爽，左下腹痛，腹
胀明显，嗳气、矢气则舒，舌红，苔薄黄，脉数，乃寒湿
久郁而有化热之象，属寒热错杂之泄泻，故取寒温并
用之法，用芩连之苦寒以清湿热，用厚朴、广香、槟
榔、法夏、石菖蒲、乌药等以辛香散寒化滞，乌药、官
桂皮以温中。诸药合用，温中散寒化湿，清热导滞止
泻。治法病机，丝丝人扣，故获显效。
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熊继柏老中医辨治胃脘痛经验
熊教授认为，胃脘痛病因虽多，如寒邪客胃、饮 食伤胃、情志刺激、药物损害、劳倦过度等，然其辨治 不外虚实两端。实证胃痛，其主要病机责之于土木失 调，气机不畅；虚证胃痛多为脾胃虚寒或胃阴不足。 l 实证胃痛 实证胃痛以病程短，发病急，痛势剧而胀痛拒按 为特点。一般而言，肝胃气滞，食滞胃脘之胃痛多属 实证。盖肝气宜调畅，胃气喜和降，故治胃脘痛之实 证当以调理气机为大法。熊教授常用四逆散为基本 方以疏肝和胃、调理气机，方中柴胡疏肝气，枳实降 浊气，二者升降相伍，调气行气，除痞消滞；芍药配甘 草一则酸甘化阴，制理气药辛温之性，以防耗气伤 阴；-N 舒挛缓急定痛。现代药理研究证实，柴胡、枳 实有明显增强胃排空及小肠推进功能的作用r】]，白 芍、甘草具有抗炎及缓解平滑肌痉挛作用[2]，4药互 配，则共奏疏肝和胃，调理气机之功效。
1．1 肝胃气滞型：本型临床最为常见，多见于浅表 性胃炎、胃神经官能症患者，病由肝郁气滞，横逆犯 胃，胃失和降所致。主症：胃脘胀痛，痛连两胁，胸闷， 暖气频作，善叹息，每因精神紧张或情志不畅而诱 发，舌质淡红苔多薄白，脉弦。治法：疏肝理气，和胃 止痛。主方：柴胡疏肝散合金铃子散加减(柴胡10 g， 枳实15 g，白芍12 g，陈皮10 g，香附10 g，川I芎1O g，玄胡10 g，川楝10 g，甘草6 g)，临证时常酌加广 木香、郁金、青皮、台乌之类。暖气频作者并可加入旋 覆花、代赭石。脘胀较甚者，并可配服木香顺气丸。
案例 患者，女，47岁。1998年5月10日初诊。 反复胃脘部胀痛2个月。刻下症见：胃脘胀痛不适， 连及右胁下胀痛，暖气则舒，情志不畅则胀痛发作较 甚，舌淡红苔薄白，脉弦。胃镜检查：浅表性胃炎。予柴胡疏肝散合金铃子散加减：柴胡10 g，枳实15 g， 白芍10 g，陈皮10 g，香附10 g，川I芎6 g，玄胡10 g， 川楝10 g，广木香6 g，甘草6 g。连服7剂，胀痛减 轻，守上方续进14剂，诸症消失。改用木香顺气丸善 后。
1．2 肝胃郁热型：本型多见于胃、十二指肠球部溃 疡活动期患者，病由肝郁气滞，郁而化火，形成郁热。 主症：胃脘痛而胃中有明显灼热感，伴口苦反酸，舌 红苔薄黄，脉弦数。治法：疏肝泻热，理气止痛。主方： 四逆散、化肝煎合左金丸(栀子10 g，丹皮10 g，白芍 10 g，陈皮8 g，青皮10 g，泽泻10 g，浙贝母10 g，黄 连3 g，吴茱萸2 g，瓦楞子10 g，柴胡10 g，枳实15 g，甘草6 g)，便秘者可加大黄通腑泻热；反酸明显者 加乌贼骨以和胃制酸；痛甚者合用金铃子散加强理 气止痛之功。
案例 患者，男，32岁。1999年7月5日初诊。 因工作关系经常在外就餐、饮酒。诉胃脘部灼痛2 年，胃镜示：十二指肠球部溃疡(活动期，Hp阳性)， 服用雷尼替丁、洛赛克等药，疼痛可暂时缓解。此次 因大量饮酒后发病，症见：胃脘部灼热感，疼痛较剧， 胀满不适，口苦，口干喜饮水，大便不结，舌红苔黄， 脉弦数。予化肝煎合左金丸再加四逆散：栀子10 g， 丹皮10 g，白芍10 g，青皮10 g，陈皮10 g，泽泻1O g，浙贝10 g，黄连4 g，吴茱萸2 g，柴胡10 g，枳实15 g，甘草6 g。药进4剂，灼痛大减，原方再进1O剂，诸 症明显减轻，苔薄脉弦。改拟柴胡疏肝散合左金丸巩 固疗效，并嘱戒酒，禁食辛辣。1年后随访，原病未 发。
1．3 湿热食浊阻滞型：本型多见于胆汁反流性胃 炎、慢性浅表性胃炎、胃溃疡、十二指肠球部溃疡患 者。主症：胃脘嘈杂，胀痛，痞闷不适，嗳腐吞酸，恶心 欲呕，舌淡红苔厚腻，脉滑。治法：清湿热、祛食浊、行 气止痛。主方：四逆散合越鞠丸(苍术8 g，香附10 g， 川I芎10 g，栀子10 g，神曲10 g，柴胡10 g，枳实15 g，白芍10 g，甘草6 g)。食滞较显，脘胀恶食者加炒 麦芽、山楂、炒菜菔子以消食导滞；呕吐者加法半夏 降逆止呕；脘胀较甚者，加厚朴、木香理气除胀，或选 用枳实导滞丸。 案例 患者，男，38岁。1999年8月5日初诊。 胃脘胀痛半月，嘈杂，反酸，痞闷不适，不欲食，舌淡 红苔腻微黄，脉滑。胃镜检查：胃窦部糜烂性胃炎。予 越鞠丸合四逆散加减：苍术6 g，香附10 g。川芎8 g， 栀子6 g，神曲10 g，柴胡10 g，枳实10 g，白芍10 g， 煅瓦楞子10 g，甘草6 g。连服7剂，疼痛缓解，守上 方加炒麦芽15 g，再进15剂，诸症消失。随访至今， 未见复发。
2 虚证胃痛 虚证胃痛以病程长，起病缓慢，反复发作，痛势 绵绵而喜按为特点。多因素体睥胃虚弱，或劳倦伤 脾，或久病不愈，损伤胃阴，或用药不当，日久损伤脾 胃所致。治宜补虚为主。由于脾胃中土之虚则运化失 职，往往又可夹杂壅滞，形成虚中夹实之证，又当虚 实兼治。
2．1 胃阴不足型：临床上慢性萎缩性胃炎患者多属 此型。主症：胃脘隐隐灼痛，多饥而少食，口燥咽干， 大便干，舌红少苔而乏津，脉细。治法：甘凉益胃，养 阴生津。主方：益胃汤合芍药甘草汤加减(沙参20 g， 麦冬20 g，玉竹15 g，生地15 g，白芍20 g，石斛12 g，甘草10 g)。胃酸少者加乌梅、山楂酸甘化津；疼痛 明显者合金铃子散(川楝、玄胡)行气止痛；便秘者加 玄参以增水行舟，若脘中气滞者，可加少许陈皮、砂 仁以防滞气。 案例 患者，女，42岁。1991年2月4日初诊。 胃脘部隐痛4年余。诉胃脘部隐隐作痛，时易饥饿但 又不欲食，咽干口燥，形体逐渐消瘦，舌质红而无苔， 脉细。曾服多种中、西药物，疗效不佳，疑为绝症，先 后2次胃镜检查示：慢性萎缩性胃炎。即予益胃汤合 芍药甘草汤加味：沙参30 g，麦冬30 g，玉竹15 g，生 地15 g，白芍20 g，石斛12 g，川楝子10 g，甘草10 g。药进15剂，疼痛逐渐缓解，舌上已见少许薄苔，守 方再进2月，舌苔渐增，舌质转为淡红，饮食明显增 进，胃痛、善饥诸症悉除，体质随之增强。
2．2 脾胃虚寒型：多见于久病、年老体虚者，凡胃病 日久不愈，反复发作多致此证。主症：胃痛绵绵不休， 隐隐作痛，喜温喜按，饥则痛甚，食后则缓，或反吐清 水，食少便溏，神疲倦怠，面色少华，手足不温，舌淡 苔白，脉虚弱。治法：温中健脾，和胃止痛。主方：小建 中汤合理中汤(白芍15 g，桂枝6 g，白术10 g，党参 20 g，干姜6 g，炙甘草6 g，饴糖适量送服)，恶心欲 呕者加小半夏汤(法半夏、生姜)；亦可选用香砂六君 子汤加干姜以健脾温中止痛。
案例 患者，男，50岁。2000年5月3日初诊。 反复胃脘部胀痛10年，先后服用过雷尼替丁、胃必 治等西药，但仍反复发作，现胃脘部隐痛且胀满不 适，食少便溏，神倦乏力，面色无华，舌淡红苔薄白， 脉细。
胃镜检查：① 慢性浅表性胃炎；② 十二指肠球 部溃疡。予香砂六君子汤加干姜内服：党参15 g，炒 白术10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，法半夏10 g，广木香 6 g，砂仁6 g，干姜6 g，台乌10 g，炙甘草6 g。连进 15剂，症状大减，饮食增进，续以香砂六君子汤调治 1月，症状消失。
熊教授常说：“中医的精髓在于辨证施治，辨证 务必精细准确，施治必有主法主方”。本文上述胃脘 痛诸症，仅是临床随诊的常见之证，其实胃脘痛尚有 许多特殊个案，均以辨证施治而取良效。诚为张仲景 所训“知犯何逆，随证治之”耳。
参 考 文 献 1 王振华，吕立生．中药胃肠通治疗胃肠功能紊乱．新消化 病杂志，1997，5(7)：448．
2 胡忠智，蔡小玲．芍药甘草汤组方规律的探讨．上海中医 药杂志，1996(11)：26．
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