作者：管艳艳
单位：博爱县妇幼保健院
孕妇刘某，39岁。因“停经7月余，偶发阴道出血1次”为主诉而入院。
该孕妇平素月经规律，LMP：2016.2.6. EDC：2016.11.13,停经70天于当地医院行B超检查，证实为宫内早孕。孕早期无宠物、X线、毒物接触史。孕中晚期无头晕眼花及胸闷病史，无阴道流液病史。孕4+月自觉胎动至今。定期围产期保健。于7月18日因同房后2天出现阴道少量出血，在我院住院止血治疗2天，痊愈出院。于今晨3点再次出现阴道出血，如月经量，后渐止，今日上午在焦作市二院彩超检查示：帆状胎盘合并血管前置，故来我院就诊，以“宫内孕30+5周、帆状胎盘合并血管前置”收住院。孕期神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重随孕周逐增，整个孕期体重增加5.5kg，体力无明显变化。
既往史
否认有“高血压、糖尿病及心脏病”病史。否认有“结核及伤寒”等传染病病史。否认有“血液肾病病史”。否认有手术、外伤史。对青霉素过敏。否认有输血、献血史。预防接种随社会进行。
月经史
152016.2.6，经量中等，经色暗红，轻痛经，无血块。
23岁结婚，爱人体健，夫妻感情和睦，非近亲结合。孕2产1，2001年在县人民医院顺娩壹男活婴体健；无产后出血及产褥感染史 。
体格检查
入院查体：宫高29cm、腹围102cm；先露头，
胎位：枕左前位、胎心150次/分、未衔接、胎儿估重2800g。
宫缩：无；
妇科检查：宫颈光滑，宫颈口及阴道穹窿有少量暗红色凝血块。
辅助检查
胎儿彩超：BPD:80mm FL:58mm 胎心率：154次/分，胎盘O度，位于后壁。宫腔内单活胎。羊水平均深度45mm，羊水指数：160mm。胎儿相当于妊娠约31+1周，考虑帆状胎盘合并血管前置。
9月9日超声检查报告
10月9日超声检查报告
10月13日超声检查报告
血常规：
WBC：11.08×109/L N:82.30%
RBC:3.64×1012/L HGB:116g/L PLT:244×109/L,血型“O”；
尿液分析：尿胆原1+ 隐血2+ 酮体3+；
乙肝五项：HBSAg:阴性 抗-HBS:阴性
HBeAg：阴性 抗HBe：阴性 抗HBC：阴性
丙肝抗体：阴性 HIV初筛试验检查：阴性
梅毒抗体：阴性；
凝血四项：PT:12.8秒 APTT:31.5秒 TT:9.10秒
FIB:2.70g/L D-二聚体：996 ngFEU/ml；
C反应蛋白：1.5mg/L；
随机血糖：4.2mmol/L；
1、帆状胎盘合并血管前置
2、宫内孕30+5周
3、孕2产1
4、枕左前位
5、先兆早产
1.严密观察宫缩、胎心胎动及阴道出血情况；
2.向上级医师汇报病情；
3.与孕妇及家属沟通病情：同时告知母乳喂养的好处及相关知识；
4.对症治疗；
5.适时终止妊娠。
入院后给予地塞米松针6mgQ12h、肌注4次。严密监测胎心音、胎动、胎儿彩超及宫高、腹围增长情况。 于35+4周启动第二疗程促胎肺治疗，地塞米松针6mg、q12h肌注4次。测量宫高35cm 腹围102cm 先露头；
胎位：枕左前位 胎心142次/分 无宫缩，
彩超：BPD:90mm FL:69mm 胎心率：153次/分，胎盘O度，位于后壁。宫腔内单活胎。羊水暗区58mm，胎儿估重2821g。 于2016.10.15日进行全科术前讨论。
讨论结果：
1、患者因产前出血2次，在市二院彩超提示：帆状胎盘并血管前置，立即在我院住院治疗，应用3天抗菌素、止血药物及促胎肺成熟治疗后，无出血症状，持续在我院住院观察1个月，病情稳定，无特殊不适，产妇体重增加2kg，胎儿双顶径由80mm 增长至90mm,股骨由58mm 增长至69mm，现宫内孕36周，新生儿成活率相对较高，患者系高龄产妇，经阴道分娩，可能会出现前置血管破裂导致胎儿窘迫，胎死宫内、难产、产后出血、羊水栓塞等并发症；
2、36周后生理性宫缩增加，经查阅资料，学习产科指南，宜终止妊娠，剖宫产相对较安全，促胎肺治疗2疗程，根据患者病情，诊断明确，手术指征明确：帆状胎盘合并血管前置；
3、年龄高危，易发生产后出血等并发症，术前准备药物安列克，宫腔填塞纱条，止血药，各种抢救器械，新生儿窒息复苏囊、T组合，请儿科医师到场，积极完善术前准备，避免发生各种意外情况。
向患者及家属沟通病情，家属表示理解，定于10.16日上午手术。
2016.10.16 10:00 术后首次病程记录
刘某、女39岁，以“帆状胎盘合并血管前置”为手术指征，于09:26-10:00在腰硬麻醉下行子宫下段剖宫产术，因该产妇为高危妊娠，术前建立双路静脉通道，请儿科医师到场做好新生儿复苏准备，取耻上三指做一长约14cm横形手术切口，逐层开腹后，见子宫下段形成可，取子宫下段横切口，破膜见羊水清，量约1000ml，于09:31以头位助娩壹女活婴，脐绕颈壹周，脐带过度扭转，断脐交台下处理，行母婴早接触，清理呼吸道后哭声好，新生儿外观发育无异常，Apgar1分钟评9分、5分钟评9分，体重：2550g，转儿科治疗。断脐后给予抗生素预防感染。缩宫素针10u宫体注射，胎盘胎膜娩出完整，检查胎盘见脐带帆状附着，合并有大血管前置，1号可吸收线连续缝合子宫切口肌层、浆膜层各一层。探查双侧附件无异常，查无出血，清理腹腔积血清点纱布器械无误，逐层关腹。手术顺利，麻醉满意，术中出血400ml、补液1000ml、尿量100ml、术后患者生命体征平稳。脉搏:90次/分、血压：120/75mmHg、留置尿管畅尿液清，术毕安返监护室，指导产妇挤奶、保持泌乳。因Ⅱ类手术、高龄产妇、产后出血高危因素较多，术后给头孢曲松钠针预防感染，并给予射频治疗促进子宫收缩。
术后诊断：
1、宫内孕36+1周
2、孕2产1剖1以头位剖娩壹女活婴
3、脐绕颈壹周
4、帆状胎盘合并血管前置
5、脐带过度扭转
6、早产。
2016.10.19 08:40
术后第三天，停用抗菌素，腹部切口理疗促进切口愈合。
2016.10.21 09：00
术后5天腹部切口拆线Ⅱ/甲愈合，宫缩好，恶露正常，产妇痊愈出院，共住院42天。新生儿仍在儿科治疗。
前置血管是一种十分少见的产科疾病。其表现是妊娠中、晚期无痛性的阴道出血，易误诊为前置胎盘或胎盘早期剥离延误处理而使胎儿死亡。幸运的是该患者在产前明确前置血管的诊断，入院后杜绝阴道检查，避免前置血管破裂或受压所带来的危害分娩方式当然选择剖宫产。如发生前置血管破裂，胎儿预后较差。该产妇为高龄产妇，家属及产妇对本次妊娠期望值较大，本次妊娠母婴结局良好，得益于产前明确诊断。
姚强教授
前置血管是指胎儿血管穿越胎膜位于宫颈内口，是帆状胎盘的重要并发症。前置血管常归为前置胎盘范畴。前置血管的产前诊断较难，确诊率不高，其诊断依靠典型的症状、体征及辅助检查手段。前置血管的典型临床症状是妊娠晚期无痛性阴道流血，颜色鲜红，多发生在胎膜破裂时。阴道出血原因是宫颈内口处胎膜上的脐血管破裂，导致胎儿失血，常可致胎儿窘迫、继发性胎儿贫血。胎儿死亡率极高。产程中先露部下降压迫前置血管可能影响胎儿血供也可能出现胎儿窘迫。超声检查是诊断前置血管的主要手段。经阴道超声多普勒检查常可确诊前置血管。
产时识别前置血管的要点是阴道检查时扪及宫口开大，胎膜上可扪及索状、搏动的血管，应该强调破膜前注意排除前置血管，必要时可使用窥阴器暴露宫口观察胎膜上有无血管，不应贸然施行人工破膜；胎膜破裂时若伴阴道流血，同时出现胎心率变化及胎儿窘迫应该高度怀疑前置血管破裂。
产前已明确诊断的前置血管，应在具备母儿抢救条件的医疗机构进行待产，通常建议在妊娠达34-35周，及时剖宫产终止妊娠。若发生前置血管破裂，胎儿存活，应立刻剖宫产终止妊娠；胎儿若已死亡，则选择阴道分娩。产程中发生前置血管破裂若宫口已经开全，有阴道助产条件应该及时助产。无论是阴道分娩还是剖宫产应该做好新生儿抢救工作。
针对该病例，可以看出医疗团队是相当重视的，最终结局好得益于医疗团队的严密观察及治疗。不过有以下几点看法供参考：
1.该患者产前已经诊断前置血管，其终止妊娠的适宜孕周可以遵照我国指南施行，即妊娠34-35周择期终止妊娠，当然根据RCOG指南可以在孕35-37周终止妊娠。
2.关于产前糖皮质激素使用，遵照我国指南如果妊娠已经超过35周，没有其他高危因素，可以不必使用第二疗程的糖皮质激素。
3.该患者系高龄、终止妊娠方式为剖宫产，此系产后出血高危因素，但是如果前置血管不伴前置胎盘应该说产后出血的风险不大，当然做好相关预警是正确的。
4.关于产前诊断前置血管何时入院为宜，我国指南没有明确说明，RCOG指南建议孕28-32周入住具备NICU的医疗机构，该患者整个住院时间长达42天，住院期间患者情况稳定后是否一直住院观察值得商榷。
5.关于剖宫产子宫切口缝合，建议采取连续双层缝合，即第一层缝合切口全层，第二层缝合浅肌层及浆膜层。
6.因该病例是少见病例，建议术后留存产前超声、胎盘图片等资料已备学习。
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