帆状胎盘合并血管前置时易引起严重的并发症，致围产儿的不良结局，甚至危及胎儿生命。知己知彼，方能百战不殆。
作者：刘慧姝、黄倩
来源：“产科急救在线”微信号（chankejijiu-gz）
（《医学界》转载本文已获得授权）
胎盘是妊娠期的一个临时器官，它在维持胎儿正常生长发育过程中起着重要作用。胎儿在宫内生长时，与胎盘、胎膜及脐带形成了有机的整体。正常胎盘为盘状，多呈椭圆形或圆形，而脐带通常附着于胎盘中央和侧方。脐带附着异常主要包括球拍状胎盘及帆状胎盘（velamentous placenta），帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上，脐血管在未进入胎盘时已发生分支，经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，也称为脐带帆状附着，发生率为0.1%~13.6%，在足月分娩单胎中的平均发生率为1%[1]。血管前置（vasa previa）是指在胎膜中爬行的血管接近或跨越子宫颈口而位于胎先露之前。帆状胎盘虽然是一种少见的脐带附着异常，但当它合并血管前置时易引起严重的并发症，最终导致围产儿的不良结局，甚至危及胎儿生命。因此，临床加强对帆状胎盘的关注，提高帆状胎盘并发血管前置的检出率，对降低与之相关的围产儿不良结局有重要意义。
一、帆状胎盘
1. 帆状胎盘的病因：
1773年Wrisber首次注意到帆状胎盘的情况，并对其进行描述；Lobstein在1801年描述了由于帆状胎盘而导致的胎儿死亡。帆状胎盘形成的病因假说主要有两种，其一是“向营养学说”，在胎盘发育的过程中，初始脐带附着正常，随后叶状绒毛为寻找血供较好的蜕膜部位，以摄取更多的营养而单向伸展生长，脐带附着处的绒毛因营养不良而萎缩，变为平滑绒毛膜，脐血管则形成帆状附着[2]；其二是“极性学说”，即胚泡种植偏斜而产生脐带附着异常[3]。妊娠早期脐带附着于胎盘边缘很可能导致脐带形成异常，发生帆状胎盘等情况[4]。同时帆状胎盘常与单脐动脉并发，也见于宫内节育器附着于胎膜上者。2012年芬兰一项近10年的回顾性人群调查研究显示，初产、肥胖、不孕症、胎盘前置和吸烟是帆状胎盘发生的独立危险因素[5]。帆状胎盘在单绒毛膜双胎妊娠中的发生率较单胎妊娠增高了15倍[6]。
2. 与帆状胎盘相关的胎心率变化：
帆状胎盘病例中经常可见胎心率变异减速。1983年Krebs等[7]首次报道了不典型变异减速，即特征性的无加速的变异减速(variable decelerations with no acceleration, VDNA)，包括胎心率恢复缓慢、发生减速时变异缺失、缺乏“肩征”，持续性胎心率减低，以及两阶段的减速等，其与胎儿宫内缺氧密切相关。Lee等[8]认为，单纯的变异减速与不同程度的脐带受压相关，脐带受压时首先发生脐静脉阻塞，胎儿血液回流减少引起胎心率加速，随后随着脐动脉、脐静脉的完全阻塞导致胎儿全身性血压升高、胎心率减慢。还有研究认为，帆状胎盘时常引起的胎心率异常可能与缺少华通胶而导致宫缩时脐带血管受压相关，部分性或完全性的脐带受压都会导致胎儿后负荷增加以及胎儿动脉血氧含量降低，引起迷走神经兴奋而产生心动过缓[9]。有数据显示帆状胎盘病例中变异减速在第二产程中的发生率约高于正常对照组3倍[9]。
3. 帆状胎盘的对妊娠的影响：
帆状胎盘对母体的损害较小，如同时存在血管前置则有产前出血、产后出血等风险。在血管爬行过程中，由于血供的不足，则可能与多种不良妊娠结局相关，如胎儿生长受限（fetal growth restriction，FGR）、早产、胎膜早破、分娩期胎心率异常、低Apgar评分，甚至新生儿死亡等[10-11]。有学者认为帆状胎盘可能是单绒毛膜双胎妊娠中双胎发育不一致的促成因素，这一竞争的结果最终可能导致选择性胎儿生长受限的发生[6,12]。Robinson等[13]发现帆状胎盘的发生与胎儿畸形相关，而这种畸形多由局部变形引起。大约2%的帆状胎盘低危孕妇在产程开始仍然需要紧急剖宫产，胎盘和脐带异常是其中的主要因素。
4. 帆状胎盘的超声诊断：
孕期帆状胎盘的诊断主要依靠特征性的超声影像学检查，其标准包括：脐带血管通过胎盘边缘且与子宫壁平行走行；脐带根部固定；脐带血管通过胎膜时成发散状。使用普通B型超声（简称B超）检查脐带根部的附着位置通常难以判断，而应用彩色多普勒超声技术判断脐带血管则明显增加了帆状胎盘的检出率。Pretorius等[14]报道脐带附着部位的检出率与孕周密切相关，妊娠15~20周约为67%，而妊娠36~40周则降至30%，因此，中孕期筛查显得尤为重要。
系统检查是否存在脐带附着异常，是中孕期B超评估中的一个重要部分，其灵敏度及特异度分别高达67%和100%[15]。对于未筛查出其他妊娠并发症的低危孕妇，孕期常规监测及发现这类异常将显著降低其紧急剖宫产率。
二、血管前置
附图可见帆状胎盘边缘前置血管的破裂口
（图片来源于网络）
帆状胎盘胎膜上的血管走行于子宫颈口上，在先露前方称为帆状胎盘血管前置。根据B超检查提示的结果[16]，血管前置可以分为两类，一类是由于帆状胎盘形成的血管前置，另一类是分叶胎盘或副胎盘连接血管的前置[17]。血管缺乏华通胶及胎盘组织的保护，容易受压及撕裂[18]。此时如宫颈口扩张，则可能损伤血管，引起胎儿出血，导致胎儿死亡。产前前置血管破裂大量出血，胎儿可在3 min内死亡，死亡率高达58%~73%，或先露下降血管受压，胎儿循环障碍，导致胎儿窘迫甚至死亡。1949年Alment EA首次报道了因血管前置导致的产前出血[19]， 1981年Benckiser首次报道了因血管前置而导致的胎儿失血危及胎儿生命的情况[18]。1987年Gianopoulos等首次使用B超对胎盘血管前置的特点进行了描述，并提出B超诊断血管前置的建议。血管前置的发生率在各个相关报道中不尽相同，大约在1/1275~5000之间[20]，但由于漏诊的原因，其真实发生率可能高于此数据。而在帆状胎盘中，血管前置的发生率显著增加，为1/1000~5000[18]。血管前置严重威胁胎儿或新生儿生命，没有诊断的血管前置其胎儿死亡率高达60%[18]。
1．血管前置的病因及临床表现：
发生血管前置的主要高危因素有：体外受精（in vitro fertilization，IVF）妊娠、双胎或多胎妊娠、孕中期胎盘前置、分叶胎盘或副胎盘、脐带帆状附着、胎儿畸形、子宫手术史等。孕20周后采用经阴道彩色多普勒超声对血管前置的诊断不仅应关注帆状胎盘、还要关注脐带低置的情况，如球拍状胎盘或脐带附着位于子宫下段。
Schachter等[21]分析了近15年1173例IVF患者，指出IVF妊娠血管前置的发生率是其他患者的5.9倍。Hasegava等[22]连续对4000多例患者的超声观察指出，胎盘形成异常、前置胎盘、低置胎盘等均与血管前置的发生有关（OR值大于20）；多因素回归分析指出脐带低置和帆状胎盘是血管前置的高危因素。对于原因不明的FGR也需警惕血管前置的可能。
临床上，血管前置可以出现胎膜早破、妊娠中晚期无痛性阴道流血、羊膜腔穿刺术时血管破裂、破膜前和破膜时血管破裂、血管受压、阴道检查时触及血管搏动、胎心监测提示存在特征性的无加速的变异减速、胎儿濒死时出现正弦波，或无任何临床症状。当血管受压时，胎心监测提示与帆状胎盘类似的特征性的无加速的变异减速[23-25]。如产前未能诊断或未能及时处理，一旦发生血管破裂胎儿失血时，则可见胎心基线变化、变异降低及胎儿濒死时出现的正弦波等。
2. 血管前置的临床诊断及处理：
孕期血管前置的诊断可通过阴道彩色多普勒超声、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、羊膜镜检查、阴道检查触及血管搏动及分娩时通过胎儿血液检测来诊断。阴道彩色多普勒超声在孕18~20周时血管前置的诊断率达99%，其诊断标准为宫颈内口出现线状彩色血流信号。已经有大量的研究证实，彩色多普勒可以较准确的在产前诊断血管前置。Lee等[26]和Catanzarite等[17]分别通过彩色多普勒超声的基础筛查，检查出15和10例前置胎盘；最近Sepulveda等[27]对大量患者进行血管前置的筛查，准确率达99.2%。而且这些作者均指出常规对血管前置的筛查并不增加超声工作人员的工作时间。但是，仍需注意的是彩色多普勒超声检查并不能排除所有的血管前置，而MRI可以作为超声诊断可疑的补充诊断方式，进一步确诊血管前置[28]。在诊断的过程中，血管前置出血需与前置胎盘、胎盘早剥、先兆临产“见红”等鉴别；B超诊断需与羊膜绒毛膜分离、正常的脐带血流环、边缘性前置胎盘血管窦、曲张的子宫静脉以及羊膜带等鉴别。
加拿大妇产科医师协会（Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada，SOGC）推荐[19]：孕中期的常规超声检查若发现胎盘低置，则应该对其进行血管前置的进一步筛查（Ⅱ-2B）。对于所有血管前置的高危孕妇均应行经阴道彩色多普勒超声检查（Ⅱ-2B）。对可疑前置血管的孕妇进行经阴道彩色多普勒超声检查明确诊断；尽管如此，仍有一定的漏诊率（Ⅱ-2B）。
2009年SOGC推荐[19]，对于妊娠期已诊断的血管前置，应在临产前行选择性剖宫产术。在术前需确认胎儿血管位置，避免手术时损伤胎儿血管（Ⅱ-1A）。血管前置的孕妇很可能早产，应在28~32孕周时给与糖皮质激素促胎肺成熟，并在30~32孕周安排入院（Ⅱ-2B）。对于孕周小、无临产、无宫缩、阴道超声提示宫颈未扩张且宫颈长度较长的孕妇可予门诊随访。孕期诊断的血管前置，若发生阴道流血或早产胎膜早破则应在产房进行持续胎心监护下分娩，若条件允许则应尽快行胎儿血红蛋白检测，如果以上指标异常则应急诊行剖宫产术终止妊娠（Ⅲ-B）。血管前置的孕妇应该在三级医院分娩，当胎儿需要紧急复苏时可以进行新生儿输血（Ⅱ-3B）。产前诊断的血管前置孕妇入住三级医院后应进一步明确诊断并标注为高危孕妇，每个主任都需了解病情，并能在发生阴道出血时急诊行剖宫产手术（Ⅲ-B）。
关于终止妊娠时机目前尚未有统一观点，但需明确一点，应在临产前行选择性剖宫产术。临产时前置的血管极易破裂，因而胎儿的死亡率高，如孕期已诊断血管前置，评估胎肺已成熟，在子宫下段形成之前，可考虑终止妊娠以避免胎膜早破及胎儿失血[8]。
帆状胎盘-血管前置患者一旦发生胎儿失血，须急诊行剖宫产，并请新生儿科协助，随时准备给新生儿输血治疗；如果能及时行剖宫产，并积极给予新生儿输血治疗，则新生儿的预后将明显改善[25]。胎儿血容量仅仅约80~100 ml/kg，血管前置出血超过100 ml将会导致胎儿失血性休克甚至死亡。胎先露对血管的直接压迫也会导致胎儿缺氧甚至死亡，如果已经发生胎死宫内则应考虑阴道分娩。
3.血管前置的筛查策略及预后：
据报道[17]，血管前置如果能在产前得到诊断，胎儿存活率达97%，而没能得到诊断的存活率仅为44%，其新生儿输血率分别为3.4%和58.5%；新生儿Apgar评分产前得到诊断的也明显高于未能产前诊断的病例。
帆状胎盘血管前置与多种不良妊娠结局有关。常规产前超声检查，系统评估胎盘脐带附着情况，特别是在未筛查出其他妊娠并发症的孕产妇中筛查，显得十分重要。建议条件许可的医院在孕中期的常规超声检查中若发现胎盘低置，则应该对其进行帆状胎盘的进一步筛查，对于存在血管前置高危因素的孕妇应进行常规的阴道彩色多普勒超声检查，提高孕期血管前置的检出率，以指导临床处理，改善围产儿结局。同时，不应忽视对孕产妇及其家属进行相关知识的宣教，如英国的血管前置教育网站(www.vasapraevia.co.uk)那样，讲解疾病的相关高危因素、相关风险以及需要寻求医疗救助的相关症状和寻求医疗支持的途径等。通过这些管理方法，可为孕产妇提供一个更加安全的围产期保健体系。
参考文献（略）
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