作者：华中科技大学同济医学院附属普爱医院 夏建国
多年前业界的一次疑难病例讨论会上，当我预测的某一现象在答案揭晓时如期出现时，现在爆发“哗”的一声，当时我内心感叹：黄主任（本院非常优秀的妇产科大主仼）啊，你真幸运，因为你有我这样的超声医生为你服务⋯终于，前段时间这位大主仼打来电话，对我表示了由衷感谢。因为在下面这例几乎令她疯狂的病例中，我为她的正确决策，不仅提供了准确信息，还有有理有据的逻辑分析。
这是一位23的的女子，因“孕37+1周先兆临产，胎膜早破，横位”而在本院行剖腹产，产前产时一切都好。但术后第三天开始患者出现腹胀，并渐加重，发热，最高达39度，精神差并一度出现神志不清，定向障碍等谵妄表现。查血白细胞计数一万九，降钙素原PCT大于100。做CT提示膈下腹腔多发游离气体。小肠远端梗阻，腹腔积液。在送来做超声前，妇科请过外科会诊，可能是CT提示小肠远端梗阻，外科建议手术探查。我先大致浏览了一下CT。
这里的肠管并不扩张，是否就是梗阻之处？
这里显示腹腔内有些游离气体，但量少，且是开腹手术后，说明不了什么。
对照CT，我仔细检查患者，患者的部分肠管是明显扩张的（内壁光滑的是回肠，有皱壁突起的是空肠）腹腔内有些游离液体，但透声尚可。
虽然仔细检查并未发现梗阻之处，但我深知绝不能以某种检查的阴性结果去否认他种检查的阳性结果，不过由于发现这段升结肠也是扩张并积液的，所以我还是对CT“小肠远端梗阻”的诊断提示表示怀疑。
另一个有意思的现象是子宫前壁切口处有些积气，虽然以前很少有剖宫产术后三天就来检查的，但直觉是这气体量似乎太多了点？
虽然最后我在报告单上只提示了腹腔内部分肠管扩张，及子宫切口处积气。但我观察及思考的远不止这些。
这个患者最明显的两个特点。肠梗阻与感染。
对于一个肠梗阻，我们首先要区别它是麻痹性的还是机械性的。然后是高位还是低位，完全还是不完全，有无绞榨，终极目标是其梗阻的原因是什么？
对于这些的判断必须综合考虑，不能单凭一个影像一个症状。
就这个患者我考虑患者应该还是个麻痹性的肠梗阻，因为患者的腹部高度膨隆，而且混圆。腹腔内的肠管以积气为主，肠蠕动明显减低。患者在整个发病过程中并没有明显的腹痛。至于麻痹的原因，结合病史，我考虑还是感染性的，但感染源在什么地方呢？我想到子宫下段切口处有些气体样回声，正常绝不会有这么多，但光凭超声我不敢确定这是否就是感染源？我再一次查阅CT，对这个初次阅片，我认为是肠管的地方我产生了疑问。
如果这里不是肠管，而是子宫下段含气性表现，那我非常确定这就是感染灶。我将所有这些如实的向妇产科主任进行了电话汇报。
第二天（术后第四天），在ICU我们为此患者进行了多学科讨论，我向放射科主任提出我的疑问，他一听就说：“你说的有道理，由于其内容与后方的直肠很相似，我们也认为那是肠管了。”他立该打电话回声放射科，吩咐手下对此进行三维重建，果难证明那不是肠管，而是子宫前方的一个含气性包块。
外科医生说还应排除一下肠道损伤引起的感染，于是我又在超声引导下给患者进行腹穿，抽出一些深黄液体，像是渗出液，但还是可以排除肠穿孔。
这里要强调一下，对于肠梗塞患者的腹穿一定要慎重又慎重，不能仅凭经验定位，一定要在超声引导下进行！
正常的肠管扎个洞没什么，肠管一收缩，洞就封住，但如果肠管扩张了，你此时再扎个洞，肠内容会像暴胎似的大量流出造成感染。
这样医源性损伤我曾见识过一次：很多很多年前有个小伙子车祸伤，当天B超，只发现腰大肌血肿，但数天后，患者出现腹膜刺激症，再次超声，发现患者腹腔内大量游离液体，其内有些粗大的光点，所以考虑这是些粪水。几乎所有人都认为这是外伤引起的肠管破裂，但我依据患者病史，及右下腹部分肠管局限性肠壁增厚的表现，大胆推测这穿孔是医源性的，当时外科主任还不太相信，但后来手术证实在患者右下腹的回肠末端及左下腹的乙状结肠上均有园形小孔。
多学科讨论还建议我给此包块进行穿刺，看能否引流，但我穿刺失败了，这主要是气体的干扰，我看不到针尖，另外手感感到针扎在一较韧实的组织上。
至此诊断基本明确，该患者就是子宫下段切口感染引起毒血症，而毒血症又导致患者麻痹性的肠梗阻。接下来妇产科给与抗菌素加量等相应处理，由于患者病情较重，当天还请了外院消化及妇产两个方面的教授来会诊，意见也是如此。在强力搞菌素的作用下，患者感染症状及腹胀情况开始略有好转，并有一些大便排出。
肠梗阻患者又排出大便，需要鉴别是梗阻远端肠管残留大便还是梗阻近端大便，实话实说，此问题老师没讲过，或许老师讲过，我当时打瞌睡去了。不过在超声的提示下，我确信我能鉴别。如果大便是干的或成型的，那要考虑远端肠管残留大便，梗阻可能并没解除。但如果是稀水样便，则肯定是梗阻解除后梗阻近端大便。我这自创观点获得外科主任的认同。该患者排出的是些稀水样便。
我几乎每二天就免费给患者做一次超声检查，子宫下段含气包块情况一直未见明显减少。在保守治疗一周时（术后十天），我复查超声时发现一新情况，有些微小的气泡自宫腔下段向宫腔内游离。
这说明这个炎症灶开始穿透子宫内膜了，对于一个脓肿来说，引流可是最好的治疗。我于是兴奋的向黄主任汇报，黄主任赶到超声室，在超声引导下取一些分泌物作培养，另外还使用探针捅这个地方，试图扩大引流腔道。
术后十一天，患者阴道内有很多的带有微气泡的恶露流出，同时各方面情况明显好转。
术后十二天，患者自行走下来进行检查，此时外观上已看不出这是位病人。这是患者宫颈体下段情，气体量明显减少。
又过了一天，患者痊俞出院。当患者出院后，黄主任专门给我打来前述感谢电话，听得出，语气绝对真诚绝非忽悠我，让我高兴一下。
这是一个我几乎参与全程诊疗的病例，从中我体会到临床的艰难与压力。黄主任在此病例中表现出的责任心，医徳，医技，及决策力等都使我受益匪浅。
另外再反思一下这个病例，比这个脓肿灶更大，脓液更多的腹腔脓肿，在我的超声生涯中经常可见，但它们均没有引起如此明显毒血症症状，为什么？原因可能有很多，但有一条我想绝对很重要，就是该脓肿所在部位。从CT上看，这个脓肿可能在子宫前方，但从超声上看，从三维的矢状面看，以及我穿刺手感上看，包块实际上位于子宫壁上，由于子宫上本身血流就很丰富，加上这又是产后子宫，所以此脓肿只要有液化物质产生，就很快被吸收入血，一方面引起较重的毒血症，另一方面使这脓肿看起来液化成分不多。
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