随着“三孩”政策的开放，产科面临了很多新形势，目前孕妇的整体数量有所下降，但是高危孕妇的比例在不断增加，如何系统管理高危妊娠是现在亟待解决的问题。这样的形势对产科医护人员提出了新的要求，必须要重新认识孕期保健，同时对高危妊娠的预防、识别及诊治、胎监识别、阴道助产、急诊剖宫产流程等关键技术熟练掌握。对此，四川大学华西第二医院姚强教授整理总结了关于高危妊娠的十大管理办法。
一、高危妊娠管理基本知识
1、管理理念：首先对孕产妇进行充分评估，对其中的高危人群做出风险预警，并准备应急预案
包含孕期的妊娠五色管理（动态评估）和围分娩期的产科团队建设
2、管理目的：指导正常妊娠
筛查/预防/诊断/转诊/处理高危妊娠
3、管理对象：孕妇/胎儿/家属
4、管理时间：包括孕前、孕期、围分娩期及产后
二、高危妊娠管理的依据
高危妊娠管理的依据是国内外相关指南和专家共识，要实时关注新变化和指导意见的更新。
部分指南和专家共识
三、高危妊娠管理十大要点
01
孕前多科协作，评估高危因素
如有遗传病，孕前要咨询遗传门诊
如有慢性疾病，孕前要做内科评估
如有传染病，孕前要咨询传染病门诊
如有不良孕产史（GDM、ICP、PIH、宫颈功能不全、新生儿死亡史等），产科医生需运用产科技能，减少再次发生不良结局
02
孕期营养指导，重视体重管理
叶酸、钙、铁、DHA要不要补充？孕期体重如何控制、血糖怎么监测？这是需要大家学习的。
备孕期、妊娠期及哺乳期重要营养素的补充
孕前3个月补充叶酸0.4~0.8mg/d，或含叶酸的复合维生素。既往生育过神经管缺陷儿的孕妇，则需每天补充叶酸4mg，继续补充至孕3个月。
对所有孕妇，从妊娠前或孕前期开始每日补充钙剂至少600mg直至分娩，有利于产后骨密度增加与骨骼恢复；
对于妊娠期高血压疾病高危风险孕妇，推荐从孕中期开始每日补充钙剂1000~1500mg直至分娩。
非贫血孕妇，如血清铁蛋白<30μg/L,应补充元素铁60mg/d；诊断明确的缺铁性贫血孕妇，应补充元素铁100~200mg/d。
FAO专家委员会和国际围产医学会专家委员会建议孕妇和乳母每日摄入DHA不少于200mg。
孕期贫血管理
筛查地中海贫血
必查地区（七省市）：广东、广西、湖南、湖北、四川、重庆、海南
防止重型地贫胎儿出生
预防/治疗缺铁性贫血
血清铁蛋白<30μg/L，补充元素铁60mg/d
缺铁性贫血孕妇补充元素铁100~200mg/d
防止产后出血
孕期体重增长建议
03
合理规划产检、完成关键检查
瘢痕子宫需要做早孕超声
多胎妊娠需要做NT筛查/产检频率
高龄需要做羊水穿刺/NIPT
GDM高危需要做孕早期OGTT
早产高危需要做阴道超声测量CL
孕期胎儿非整倍体筛查
妊娠11~13 6周应行早孕期超声筛查：胎儿NT、有无鼻骨缺如、NTD等；
预产期年龄在35~39岁而且单纯年龄为高危因素，签署知情同意书可先行NIPT筛查；
预产期年龄≥40岁的孕妇，建议绒毛穿刺取样术或羊膜腔穿刺术，进行胎儿染色体核型分析和（或）染色体微阵列分析。
04
尽量确定孕周，推算分娩时间
1、孕周是产科诊治疾病的第一要素，高危妊娠孕周不同，诊治策略不同。
2、孕晚期适时终止妊娠
年龄≥40岁的孕妇，应加强胎儿监护，妊娠40周前适时终止妊娠。
3、尽量确定孕周，推算分娩时间
IVF-ET：植入时间推算的孕周 2周 胚胎体外培养时间。
自然受孕：使用末次月经及超声核实。
05
选择适当检查、正确解读报告
在适当的时机做相应的检查，孕前就该做的检查，不应在孕晚期才做，同时对于报告解读应更加谨慎。
例如以下检查需注意时机：
TORCH
艾滋病、乙肝、梅毒
ABO血型抗体
心脏超声(孕早期筛查)
06
筛查高危妊娠、及时有效转诊
对于高危妊娠应做好筛查，遇到处理不了的情况应及时转诊。
例如有以下情况，要做好筛查和管理：
母体疾病
妊娠期高血压疾病
妊娠合并心脏病
妊娠期急性脂肪肝
胎儿疾病（基层薄弱环节）
双胎的规范管理
FGR的规范管理
巨大儿的预测与管理
07
重视待产质量，保障母婴安全
哪怕是正常妊娠，只要进入引产以及临产的状态，就可能有风险。
因此需要大家掌握以下相关指南及专家共识：
促宫颈成熟/引产/催产
新旧产程之争论
产时胎儿监护
阴道助产/肩难产/急诊剖宫产流程
新生儿复苏
VBAC
08
狠抓产时管理，减少母婴死亡
很多时候孕产妇死亡是发生在产房、手术室中，所以要加强产时管理，降低死亡率。
例如下列需要注意情况：
产后出血
羊水栓塞
妊娠期高血压疾病
妊娠合并心脏病
妊娠期及产褥期VTE
09
持续产褥随访，保障未来生育
持续随访，如果此次妊娠结局不好，要保障未来生育。
例如要注意以下情况：
妊娠期高血压疾病
死胎/死产
剖宫产术
产后抑郁症
10
重视个人成长，消除团队短板
个人成长：要系统学习基本理论、基础知识、基本技能，充分利用互联网平台深入学习，同时还要定期做总结和反思。
团队建设：需要建设产科快速反应团队(RRT)，也需要其他兄弟科室的建设，同时需要医院的投入支持，另外团队的文化建设也不可或缺。
四、总结
高危妊娠管理十大要点：
一、孕前多科协作、评估高危因素
二、孕期营养指导、重视体重管理
三、合理规划产检、完成关键检查
四、尽量确定孕周、推算分娩时间
五、选择适当检查、正确解读报告
六、筛查高危妊娠、及时有效转诊
七、重视待产质量、保障母婴安全
八、狠抓产时管理、减少母婴死亡
九、持续产褥随访、保障未来生育
十、重视个人成长、消除团队短板
专家介绍
姚强
主任医师、研究生导师
四川大学华西第二医院
现任中国妇幼保健协会促进自然分娩专委会副主任委员、四川省医学会妇产科专委会第五届产科学组委员、四川省预防医学会盆底疾病防治分会第二届委员会常务委员、成都市围产医学分会委员、四川省卫生计生委学术技术带头人后备人选、第一届四川省临床技能名师、ALSO培训主任导师、《中国药师》编委、《西部医学》及《中华医学教育杂志》审稿专家。现在四川大学华西第二医院产科从事临床、教学及科研工作，擅长产科疑难危急重症的诊治，擅长各级医师产科实用技术的培训。研究方向为高危妊娠、母胎医学及医学教育。
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