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如何在风湿病治疗中用好利器—CTX?
01
哪些风湿免疫性疾病,可以用CTX治疗?
几乎所有因自身免疫紊乱导致的风湿免疫病都可以用CTX,但其更多用于有自身免疫性神经系统损害、肺损害、肾脏损害等内脏系统损害的相对严重的疾病。
系统性红斑狼疮(SLE)应用糖皮质激素效果不佳或狼疮危象、急进性肾炎、迅速发展的肾功能不全、大量心包积液、弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变、重症血小板减少性紫癜、严重的心肌损害和SLE脑病,尤其是癫痫大发作、蛛网膜下腔出血及昏迷。
ANCA相关性血管炎(主要包括肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎、变应性肉芽肿性血管炎),由于病情进展快,受累脏器多,激素和CTX应尽早联合应用。
结节性多动脉炎、大动脉炎、白塞病等累及神经系统、大血管、消化系统、眼、肺脏、肾脏、附睾等器官也常需合并用CTX。
其它结缔组织病如类风湿关节炎导致间质性肺炎,多发性肌炎、皮肌炎因肺部病变导致胸膜炎、胸腔积液、肺动脉高压、肺间质纤维化及晚期的限制性肺病;
多发性肌炎经大剂量激素治疗2个月,临床症状、血清CK及24h尿肌酸排出量仍未见改善;
硬皮病累及呼吸系统引起广泛性肺间质纤维化、肺功能异常,或累及肾脏;
干燥综合征合并有神经系统、肾脏损害、间质性肺炎、甲状腺、淋巴结、肝脏损害、血细胞低下(尤其是血小板低者)、肌炎及病情进展迅速者等,应用CTX亦有效,尤其是全身血管炎较严重的情况。
02
CTX的用法与用量如何?
冲击疗法比口服疗效好。CTX口服剂量为每日2mg/kg,分2次口服。待病情稳定、缓解后持续用药一年以上,逐渐减量至终止治疗。停药复发,再次治疗仍有效。
小剂量冲击疗法与大剂量冲击疗法指标评分均可见明显改善,疗效无明显差异。但小剂量冲击组安全性较好,不良反应的发生率显著低于大剂量冲击组。
那小伙伴们知道小剂量冲击疗法,CTX该如何使用吗?
A、400mg 静脉滴注,每4周1次,后续无需调整用药频率
B、300mg 静脉滴注,每4周1次,后续无需调整用药频率
C、400mg 静脉注射,每2周1次,后续调整用药频率
D、300mg 静脉注射,每2周1次,后续调整用药频率
03
CTX9大毒副作用,如何防治?
我们针对风湿免疫性疾病的治疗是利用CTX在较大剂量下可导致免疫系统损伤的作用,但也不至于对CTX“谈虎色变”,相对而言,我们风湿科治疗免疫性疾病时选用的剂量远远小于肿瘤科和血液科的治疗剂量,下面让我们再来了解一下CTX可能的副作用:
消化系统
泌尿系统
出血性膀胱炎可能是CTX代谢产物丙烯醛所致的一种刺激反应,应用时应鼓励患者多饮水,可以增加输液量,每小时饮水100-200ml,保持24小时尿量达2000ml,大剂量应用时应水化、利尿,同时给予尿路保护剂美司钠。美司钠可降低丙烯醛和其他毒性代谢产物在膀胱中的浓度,有神经性膀胱炎的患者可在CTX治疗时进行导尿或膀胱灌洗。
CTX还可以引起肾出血、膀胱纤维化及出血性膀胱炎、肾盂积水、膀胱尿道返流、甚至继发肾癌,但与其他烷化剂抗癌药相比,CTX肾毒性相对较低。
造血系统
CTX对造血干细胞的急性作用相对较小,一般来说在治疗后7~10天,淋巴细胞计数达到最少,10~14d后粒细胞计数达到最低点,但21~28天后可迅速恢复正常。若患者CTX治疗后骨髓造血功能恢复延迟,需延长用药间隔时间。免疫相关的细胞减少在应用恰当剂量的CTX后可得到缓解,但如果同时给予硫唑嘌呤则会加重症状。
反复CTX冲击需适当延长间歇时间,否则会导致细胞减少。血小板减少少见,如果出现血小板减少,需警惕骨髓异常增生综合征。在治疗过程中定期检查血象,及时调整治疗剂量及间隔时间。
免疫系统
生殖系统
CTX对生殖系统有较明显的毒性,对于男性能引起男子精子缺乏,降低睾丸间质细胞功能,且通常是不可逆的,其对男性激素水平的抑制相对少见。
CTX对女性卵泡的颗粒细胞层具有毒性,可降低血中雌二醇和孕酮水平,抑制卵母细胞成熟,减少卵泡数量,最终导致卵巢功能衰竭。特别是40岁以上女性。接受CTX治疗的患者年龄愈大,它对卵巢的毒性愈强。有研究显示促性腺激素释放激素激动剂有保护卵巢抵抗CTX的破坏作用,能够对患有狼疮的年轻女性的卵巢早衰有明显的抑制作用。虽然促性腺激素释放激素激动剂治疗有副作用(如骨质流失和绝经),但它有利于控制雌激素,临床可考虑应用。
致畸作用
心肺毒性
常规剂量的CTX不产生心脏毒性,但当高剂量时可产生心肌坏死,偶有发生起肺毒性,引起间质性肺炎和/或Ⅱ型肺细胞的纤维性增生、间质性浸润和间质纤维化。
诱发恶性肿瘤
皮肤、黏膜
参考文献:
本文首发:医学界风湿免疫频道