病例简介：
患者，男性，32岁，现病史:入院1月前，患者体检发现血压升高，测得血压171/113mmHg，心率110次/分，伴头晕、心慌，休息后可缓解，查动态血压:24小时平均血压:162/102mmHg，无明显头痛、急躁易怒、肢体麻木、恶心、呕吐等，自行口服“苯磺酸左氨氯地平片、酒石酸美托格尔”降压，血压控制欠佳，今日为求进一步诊治，遂至我院门诊，门诊以“高血压”收入住院。
双肾及血管超声检查：提示左肾动脉起始段重度狭窄。
实验室检查：
高血压四项（卧位）：未见明显异常
二维超声双肾大小及实质无明显改变
双肾叶间动脉频谱显示：右肾无异常，左肾流速减低呈小曼波改变。怎么出现这么大差异，难道是起始段有狭窄？
二维图像双肾起始段貌似还可以
然而，PW显示：腹主动脉峰值流速：71.5cm/s，右肾动脉起始段峰值流速：80.4cm/s，左肾动脉起始段峰值流速：626.8cm/s，峰值流速比＞8。
腹主动脉短轴及长轴左肾动脉起始段平面显示左肾起始段管壁局部增厚，血流充盈缺损、加速。
患者第二日行CT肾血管三维重建：显示左肾动脉起始段重度狭窄。
肾血管三维重建图（ 所示左肾动脉起始段）
肾动脉狭窄的病因大多数为动脉粥样硬化、大动脉炎、纤维肌性发育不良和主动脉夹层、血栓栓塞症等。
动脉粥样硬化或大动脉炎主要发生于腹主动脉附近的肾动脉起始部,而纤维肌性发育不良发生于肾动脉的远段部。
图1：右肾动脉与腹主动脉解剖图
肾动脉狭窄的主要临床表现为血压持续升高,在轻-中度高血压患者中的发病率1%~5%，可导致肾血管性高血压和缺血性肾病，最后造成肾萎缩和肾损害等严重并发症。
正常参数：正常肾动脉PSV<180 cm/s；加速时间(AT)<0.07s；肾、主动脉比值(RAR)=PSV肾动脉/PSV主动脉<3.5。
有关肾动脉狭窄的诊断标准，国内外尚未达成一致，以下是目前常用的诊断标准，仅供大家参考：
1、内径减少≥60%的肾动脉狭窄诊断标准：①肾动脉湍流处峰值流速≥180cm/s；②RAR≥3。
注：①腹主动脉峰值流速小于50cm/s或大于100cm/s时，不宜使用RAR标准，此时肾动脉峰值流速≥200cm/s可提示≥60%的肾动脉狭窄；②严重肾动脉狭窄肾动脉峰值血流速度可在正常范围内。
2、重度肾动脉狭窄（内径减少≥70%或80%）的诊断标准：除（1）的表现外，还包括①肾内动脉小慢波改变，表现为收缩早期波峰消失，频谱低平，收缩早期频谱倾斜；②收缩早期加速时间≥0.07秒。
3、肾动脉闭塞的诊断标准：①肾动脉主干管腔内既无血流信号也未能探测血流频谱；②肾内动脉小慢波改变；③肾脏长径小于8cm往往提示肾动脉慢性闭塞。
肾动脉狭窄是由多种病因引起的一种肾血管疾病，在高血压人群约占1%~3%，而在继发性高血压人群可达20%。超声对于肾动脉检查有着重要意义。对于肾动脉检查，我们需要注意以下几点：
1.为什么腹主动脉峰值流速小于50cm/s或大于100cm/s 时，不宜使用RAR 指标？因为此时腹主动脉硬化或者其他原因导致的腹主动脉峰值流速改变，腹主动脉流速过低导致假阳性出现，过高导致假阴性出现，而且即使肾动脉主干及肾内动脉没有异常，也可能出现肾内动脉呈小曼波改变。
2.由于肾动脉主干一般显示差，但肾动脉主干狭窄处血流动力学测量值在诊断肾动脉狭窄中较为可靠，肾内动脉血流动力学测值在诊断肾动脉狭窄中较易出现误差，但肾内动脉较易显示。我们往往需要结合肾内动脉频谱逆向推测肾动脉主干是否有病变。
3.肾动脉粥样硬化是导致显著性肾动脉狭窄最常见原因，病变多发生于肾动脉起始处。我们在检查老年患者时应对肾动脉起始段重点观察。
鉴别诊断：①肾动脉狭窄的病因鉴别：AS、多发性大动脉炎、纤维肌性发育不良；②除肾动脉狭窄以外，其他肾血管性高血压的病因鉴别：肾动脉先天发育不良、肾动静脉瘘、肾静脉血栓形成、主动脉狭窄等。
RAS血流动力学指标(直接指标)
①肾动脉收缩期峰值流速(PSV)：正常值50~150cm/s，侧腰部冠状切面，右前腹肋间/肋缘下横切面
②舒张末期流速(EDV)：敏感性、特异性较低。
③峰值流速前比指标——肾动脉PSV/腹主动脉PSV(RAR)＞3.5提示RAS，仅腹主动脉PSV50~100cm/s时适用。
RAR假阴性原因：腹主动脉狭窄等导致腹主动脉流速↑；极重度RAS导致狭窄处流速无明显升高；RAR假阳性原因：肾动脉走行迂曲引起的湍流；腹主动脉扩张或心排量低引起的腹主动脉流速减低。
④峰值流速后比指标——肾动脉PSV/肾段动脉PSV(RSR)、肾动脉PSV/肾叶间动脉PSV(RIR)——RSR或RIR的选择与狭窄位置相关，RIR更能反映狭窄下游血供改变。
⑤肾动脉起始处狭窄——肾动脉狭窄处PSV/肾动脉远段PSV(RRR)；肾动脉中远段狭窄——肾动脉狭窄处PSV/肾动脉起始段PSV(RRR)。
RAS血流动力学指标(间接指标)——狭窄下游低速低搏动性频谱(小慢波)
①收缩早期加速时间AT↑/收缩早期加速度AC↓
正常肾动脉：AT≤0.07s，AC＞3m/s²；
RAS——AT增大，AC减小，加速时间延长，PSV降低。
②肾内动脉阻力指数RI↓
正常肾动脉：RI＞0.50；
RAS时RI减小——当双侧肾动脉差值△RI≥0.05时，提示RI减小侧RAS≥70%。
③早期收缩峰消失；
④肾内动脉PSV↓。
间接指标注意事项：①重度肾实质疾病＆老年重度RAS可能出现小慢波假阴性；②RAS时，肾内动脉频谱通常取肾叶间动脉，但对于肾动脉远段或端动脉本身狭窄的患者，应检测更远段分支；③肾内存在多支叶间动脉——选择肾中部叶间动脉/频谱上升支最倾斜者测量。
来源：超人学习之家综合整理
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