02章 痉湿喝病脉证

《金匮要略》第02章 痉湿喝病脉证

论一首　 脉证十二条　 方十一首

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本篇说痓（音赤，指筋脉痉挛、强直的病症）、湿、暍（音噎），皆由太阳病引起，又与湿有关，故合为一篇。

太阳病，发热无汗，反恶寒者（有注家认为应是而恶寒，因为表症发热而恶寒为应有之象），名曰刚痓（病名，主要症状：项背强直、牙关紧急等，以发热表实无汗恶寒为刚痓，后世医家称刚痉）。一作痉，余同。

太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痓。

太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痓，为难治（痓属于阳症，阳症见沉细的阴脉，脉症不符，故难治）。

太阳病，发汗太多，因致痓。

夫风病（指发热、出汗和怕风的太阳中风病），下之则痓，复发汗，必拘急（四肢拘挛）。

疮家（久患疮疡、流脓失血、津液亏损的人），虽身疼痛，不可发汗，汗出则痓。

病者，身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤（牙关紧闭、口不能张开的症状），背反张者，痓病也。若发其汗者，寒湿相得，其表益虚，即恶寒甚。发其汗已，其脉如蛇。一云其脉浛（音含），脉经云：其脉浛浛如蛇。又伤寒论目赤作目脉赤，独头动摇作独头面摇，且无若其发汗以下二十五字。（此条述痓病症候最详，故金鉴列为本篇第一条，认为刚痓、柔痓都是从此条分出的。谓：病人身热恶寒，太阳症也；颈项强急，面赤目赤，阳明症也。头热，阴郁于上也；足寒，阴凝于下也。太阳之脉循背上头，阳明之筋上挟于口，风寒客于二经，则有头摇口噤，反张拘强之症。此皆痓病之形症，故首揭之，以为要领）

暴腹胀大者，为欲解，脉如故，反伏弦者，痓。

夫痓脉，按之紧如（音义同而）弦，直上下（上指寸部，下指尺部）行。一作筑筑而动，《脉经》云：痓家，其脉伏坚，直上下。

痉病有灸疮（指经过火灸发生的疮），难治。

太阳病，其症备，身体强几几（音书，短翅之鸟，欲飞先伸颈，其状即几几，此指项背强直）然，脉反沉迟（此处脉迟，不是内有寒，而是津液不足），此为痓，栝蒌桂枝汤主之。

栝蒌桂枝汤方

栝蒌根二两　 桂枝三两　 芍药三两　 甘草二两　 生姜三两　 大枣十二枚

右六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。

（据吴承洛中国度量衡史，张仲景时一两相当于13.92克，而后汉的药秤，据新修本草引苏恭说，一两又相当于常用秤的二分之一，故本书中的一两，约为现代的6.96克，合现在的药用市秤16两制，约2.25钱。 后汉的一升水约相当于现代的198.1毫升）

方解：栝楼根生津液、滋润筋脉，桂枝汤解肌表，驱逐风邪。

太阳病，无汗而小便反少（一般情况下，有汗小便应少，无汗小便应多，今无汗而小便少，所以说反少），气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痓，葛根汤主之。

葛根汤方

葛根四两　 麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮）　芍药二两　 甘草二两（炙）　 生姜三两   大枣十二枚

右七味，㕮咀（陶弘景本草经集注序例谓：旧方皆云㕮咀者，谓秤毕，捣之如大豆，又使吹去细末，---今皆细切之。原为咬碎之意，今细切为宜），以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤法，将息及禁忌。

方解：桂枝汤加葛根和麻黄，桂枝汤解肌，因背强是欲作刚痓的先兆，故加葛根，因无汗故加麻黄。

痓为病一本痉字上有刚字，胸满，口噤，卧不着席（形容角弓反张），脚挛急，必齘（音谢）齿（形容牙齿切磋有声），可与大承气汤。

按语：篇中治痓只有三方：柔痓用栝楼桂枝汤，刚痓用葛根汤，燥屎内结的发痓，用大承气汤。都是治标以救急，不是治本的主方。因为痓病多属津液暗伤，应禁用汗法和下法。

大承气汤方

大黄四两（酒洗） 厚朴半斤（炙去皮）  枳实五枚（炙）  芒硝三合

右四昧，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄。煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，得下止服。

方解：卧不着席、脚挛急、齘齿等症，说明痓病已甚，故用大承气汤峻下剂以急下存津，系针对阳明有燥屎实症而言。

太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细一作缓者，此名湿痹《玉函》云中湿。湿痹（病名，为风、寒、湿三痹之一）之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。

湿家（久患湿病的人）之为病，一身尽疼一云疼烦，发热，身色如熏黄也。

湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火。若下之早则哕（音yuě，有声无物，即打呃），或胸满，小便不利一云利，舌上如胎（同苔，指病人舌上所起的垢腻）者，以丹田（脐下部位）有热，胸上（胸间心肺部）有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。

湿家，下之，额上汗出，微喘（两者是阳气上越的症候），小便利（应作失禁解，是阴气下脱的症候）一云不利者死；若下利不止者，亦死。

风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云：“此可发汗。”汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。

湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。《脉经》云：病人喘。而无“湿家病”以下至“而喘”十一字。

湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。（火攻，指火熏、温针等，这种治法易伤津耗液）

麻黄加术汤方

麻黄三两（去节）　桂枝二两（去皮）　甘草二两（炙）　杏仁七十个（去皮尖）　白术四两

右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温取八合，覆取微似汗。

方解：为麻黄汤加白术，以麻黄汤发汗驱寒，白术健脾祛湿，寒湿同治，重在微汗。

病者一身尽疼，发热，日晡（音bū，申时）所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷（即贪凉之意）所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。

麻黄杏仁薏苡甘草汤方

麻黄半两（去节汤泡）　 甘草一两（炙）　薏苡仁半两　 杏仁十个（去皮尖，炒）

右锉麻豆大，每服四钱匕（通常一钱匕的剂量是指用五铢钱抄满药物为准，折合现在16两的药秤约五分六厘，或相当于2克），水盏半，煮八分，去滓，温服，有微汗，避风。

方解：麻、杏宣肺气以祛风，薏、甘健脾胃以化湿，表里双解，风湿并治。

风湿脉浮、身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。

防己黄芪汤方

防己一两　黄芪一两一分（去芦）  甘草半两（炒）　白术七钱半　

右锉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓温服，良久再服。喘者加麻黄半两；胃中不和者加芍药三分；气上冲者加桂枝三分；下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温令微汗，差。

按语：此方药量，轻重不一致，显然系后人窜改，千金卷八风痹门所载此方为：汉防己四两，甘草二两，黄芪五两，生姜、白术各三两，大枣十二枚，当是原方。

方解：防己祛风利水，黄芪益气固表，白术、甘草健脾和中，正气充足，则风邪自去。

伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。

桂枝附子汤方

桂枝四两（去皮）　附子三枚（炮，去皮，破八片）  甘草二两（炙）  生姜三两（切）　　　大枣十二枚（擘）

右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

方解：桂枝去风邪，附子化寒湿，佐以甘草、姜、枣，外和荣卫，内健脾胃，而驱逐风邪。

白术附子汤方

白术二两　附子一枚半（炮，去皮）　甘草一两（炙）　生姜一两半（切）  大枣六枚

右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气未得除故耳。

方解：前方是阳虚而风湿在表，所以用桂枝，本方是阳虚寒湿在里，所以改用白术。

风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得伸屈，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

甘草附子汤方

甘草二两（炙）　附子二枚（炮，去皮）  白术二两　　桂枝四两（去皮）

右四味，以水六升，煮取三升，去滓。温服一升，日三服，初服得微汗则解。能食，汗出复烦者，服五合。恐一升多者，取六七合为妙。

方解：甘草补正气，附子壮肾阳，使里气充足，则风湿易于外泄，佐以桂枝祛风，白术化湿，扶正祛邪，表里兼治。

按语：治湿以利小便为法则，兼风的当汗出而解。风湿兼表实的，麻黄加术汤发汗以去风湿；风湿兼表虚的，防己黄芪汤益气以去风湿；风湿内外俱见的，麻杏薏甘汤表里兼治；风湿相搏之中，偏阳虚在表的，桂枝附子汤；偏阳虚在里的，去桂加白术汤；阳气与正气俱虚兼患风湿的，甘草附子汤表里同治。总之，表实的发汗不忘利湿，表虚的微汗不忘益气，阳虚的补阳，正虚的扶正，根据这样的规律，随症治疗，就能获得良好的效果。

太阳中暍（夏季伤暑病，即中暑），发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟（都是不足的脉象，弦、细为阳虚，芤音抠、迟为阴虚）。小便已，洒洒然毛耸（洒洒形容寒栗感；毛耸形容毫毛竖起），手足逆冷，小有劳，身即热，口前开板齿燥（根据伤寒论为：口开前板齿燥）。若发其汗，则其恶寒甚；加温针则发热甚；数下之则淋甚。

太阳中热者，暍是也。汗出恶寒（此处之恶寒，不是太阳表未解，也不是少阴里阳虚，是阳明里热太盛，毛窍开的缘故），身热而渴，白虎加人参汤主之。

白虎加人参汤方

知母六两　石膏一斤（碎） 甘草二两　粳米六合　人参三两

右五味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。

方解：白虎汤清解暑热，加人参益气生津。

太阳中暍，身热疼重，而脉微弱，此以复月伤冷水，水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。

一物瓜蒂汤方

瓜蒂二十个

右锉，以水一升，煮取五合，去滓，顿服。

方解：瓜蒂长于涌吐，借吐法得汗以驱除肌表皮肤之水湿，寓有自然发汗的用意。