一文厘清高尿酸血症用药策略！尿酸高到什么情况下需要用药？合并高血压、糖尿病等慢病时尿酸降到多少？

高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。成人在正常嘌呤饮食情况下，无论男性还是女性，非同日2次空腹血尿酸水平超过420 μmol/L，称之为高尿酸血症。2018年~2019年中国慢性病及危险因素监测数据表明，中国成人居民高尿酸血症患病率为14.0%。中国高尿酸血症患病率逐年增高，并呈年轻化趋势，已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。因此，梅斯医学特邀上海仁济医院风湿免疫科陈盛教授分享高尿酸血症的疾病管理、用药相关的诊疗内容。

PART.1

目前高尿酸血症的流行病学情况是怎样的？

陈盛教授：在过去几十年中，全世界高尿酸血症患者数量都处于一个持续上升的趋势。欧美国家有相关报道：高尿酸血症患者的流行病数据甚至高达18%，总体可能处于10%左右。中国人群中高尿酸血症患者患病率约10%~15%，患病率的数据受到地区、人员结构等多重影响。通常来讲，沿海地区或者经济发达的地区，患病率可能会更高。最主要的是在过去20年中，中国高尿酸血症患者在不同阶段的流行病学数据呈现了一个快速增长的过程，在性别上存在明显性别差异，男性发病率显著高于女性，与年龄呈正相关。女性高尿酸血症发病率在绝经期更加明显，可能与雌激素的保护作用相关。

PART.2

高尿酸血症的治疗策略是什么？

陈盛教授：首先，我们应明确高尿酸血症和痛风是两个概念。高尿酸血症的诊断标准是血浆中检测到尿酸水平大于420μmol/L。但是，通常在高尿酸血症的人群当中，实际上真正发展成为痛风的比例只有10%左右。在高尿酸血症的基础上，出现尿酸盐的结晶，这种结晶在关节部位沉积并出现了急性的关节肿痛发作，才称之为痛风。所以这两者治疗也有所不同。通常来讲，如果是单纯的高尿酸血症没有急性关节炎症发作，相当于还是无症状患者，通常先从调整生活方式入手，如控制饮食、限制饮酒、限制高嘌呤食物的摄入等。根据患者疾病处于不同的阶段，对尿酸需要治疗的尿酸水平值以及控制目标、是否具有合并症都会有不同的处理措施。如果是一个单纯无症状的高尿酸血症，通常只有在尿酸大于540μmol/L以上，才需要降尿酸治疗。如果没有合并症的情况下，尿酸水平的控制目标在420μmol/L以下即可。但是如果无症状的高尿酸血症同时具有一些合并症，比如说高血压、糖尿病、心脑血管疾病、冠心病、血脂代谢异常或者肝肾功能异常等，高尿酸血症需要治疗的起步点在480μmol/L以上，控制目标也会进一步降到360μmol/L以下。所以对于高尿酸血症需要治疗的实际把控至关重要。如果患者已经出现痛风的情况，起步治疗时机在尿酸大于480μmol/L以上就要开始，而且需要控制尿酸水平在360μmol/L以下。如果痛风患者同时是合并了上述合并症情况，或者说患者痛风发作次数在每一年里面大于2次或者是一个慢性痛风的患者、或发病年龄在40岁以下，起步治疗时机在420μmol/L以上，就应开始治疗。同样，尿酸目标值还会进一步要求更加严格，建议控制在300μmol/L以下。所以对于尿酸的水平以及是否具有合并症，降尿酸起始时机的选择和目标皆有不同。

PART.3

急性期的痛风管理，如何进行药物选择？

陈盛教授：痛风发作急性期通常遵循快速控制急性的发作、缓解患者症状，所以在一线治疗时，除饮食管理外，重要的是药物使用。首先，常用的是控制炎症、缓解疼痛的药物，如非甾体抗炎药：小剂量的秋水仙碱。但是使用非甾体抗炎药有胃肠道的风险、有肝肾功能的风险，如患者对秋水仙碱使用有禁忌，会改选为糖皮质激素，从而控制短期里的急性发作。在急性期过程中，如果患者同时具有有较多合并症，如血糖、心脑血管、骨质疏松等问题，在使用激素时，给予特别关注。

在急性期里，除了使用药物外，还有一些处理措施，如患肢保暖、减少负重、多摄入液体等。急性期炎症得到控制后，尽快加用降尿酸药物。进入长期治疗患者在降尿酸药物选择有所不同：抑制尿酸合成（如别嘌醇片、非布司他等）、促进尿酸排泄的药物（苯溴马隆、丙磺舒等）。

PART.4

据调查研究显示，我国大约1/10的成年人尿酸高，请教下陈教授，如何进行痛风的防治？

陈盛教授：痛风的防治是一个系统工程，需要从多方面来进行患者管理。首先要合理饮食：很多时候痛风的发作与过量摄入嘌呤相关，所以，痛风患者应该遵循低嘌呤，低脂肪，低热量，低盐的相关饮食。尽可能避免摄入高嘌呤的食物：如红肉、海鲜、动物内脏等；尽可能多食用新鲜水果、蔬菜、牛奶等。最重要的是避免饮酒，尤其是啤酒和白酒。因为在饮酒过程中，酒精会抑制尿酸的排泄，导致尿酸升高。第二点要鼓励患者适当活动，适当的活动也可促进尿酸排泄，提高身体的代谢水平，预防发作。第三个要控制体重，尤其是针对肥胖的患者，可能肥胖患者通过适当的运动，控制体重后，也能够有效降低尿酸的水平，预防发作。第四点建议患者要定期监测，定期的检查，尤其是关注自己的尿酸水平，一旦发现尿酸水平明显增高，需要采取相应措施。

PART.5

高尿酸血症患者发生痛风关节炎的危险因素有哪些？

陈盛教授：高尿酸血症患者都有痛风发作的风险，尽管在人群当中是非常小的比例，但此类风险仍是存在的，而且亦会受多种因素的影响。首先尿酸高水平，是最直接的相关因素。第二，除尿酸水平外，还受到整体代谢水平的影响。其中，肥胖就是非常重要的危险因素，肥胖患者体内因大量脂肪堆积可能会导致尿酸的排泄受阻。第三，不良的生活习惯，如长期饮酒，是痛风关节炎发作的高危因素。第四，如果家族里面有相关的痛风患者，那么因为饮食、生活习惯的相同，更容易导致痛风的发生。另外，如果患者有高血压、糖尿病、心脑血管的疾病等合并症，或是特殊的药物使用，也会引起一些继发性高尿酸血症，进一步推高尿酸水平，以上这些都是痛风关节炎发生的危险因素。

PART.6

急性期的痛风管理，如何进行药物选择？

陈盛教授：之前大家通常认为痛风或者高尿酸血症是一类代谢相关性疾病，所以，过去的治疗都是单纯从抑制尿酸合成、促进尿酸排泄着手。在急性期可能是减少炎症反应的对症处理为主。但最近，我们发现一些相关研究，认为在痛风急性关节炎症发作时，如果联合应用一些免疫制剂可能能够进一步加快对关节炎症的有效控制，甚至后续可以减少关节炎症的发作。但是在临床应用时一定要特别当心，因为额外增加免疫制剂的使用，有可能会给机体上带来其他不良反应，如抵抗力下降、诱发感染、甚至引发其他疾病的可能性。所以从这个角度上，对患者是否能够使用免疫抑制剂要经过评估，未来仍需更长期、有效的实证依据来支持这样的治疗手段。另外，现有的降尿酸药物里有聚乙二醇化重组尿酸氧化酶药物，这些药物在使用后容易发生一些继发性的失效。也有报道联合使用吗替麦考酚酯或甲氨蝶呤等类免疫制剂可以有效减少失效反应。不过，在临床应用过程中一定要时刻关注药物联合应用情况下可能会引发的新问题。

专家简介

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陈盛教授

主任医师，教授，博士生导师

上海交通大学附属仁济医院风湿免疫科副主任
美国国立卫生研究院博士后
中国医师协会风湿病分会委员
中国女医师协会风湿免疫专委会常委

中华医学会心身分会风湿病学组委员

上海医学会风湿病分会委员

上海医师协会风湿病分会委员

内容来源：陈盛教授梅斯独家专访