导语
卒中患者的管理，「降压、抗血小板、降脂」缺一不可，近年来，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）达标情况有所改善，但仍不理想。经典的强化降低胆固醇预防卒中研究（SPARCL）研究及其事后分析证明了卒中患者他汀二级预防的重要意义——不仅局限于脑血管获益，而是全面的心、脑、外周血管预防获益。放眼整个血脂领域，他汀类药物是基础用药，应提高卒中患者的他汀长期依从性，从根本上降低心血管事件的发生。
为了探讨卒中患者血脂管理中的关键问题，「脂位有你」采访了北部战区总医院神经内科主任陈会生教授。
强化降脂，LDL-C 设目标值
陈会生教授：强化降脂，LDL-C 设目标值
近年来，在血脂管理方面，LDL-C 达标情况有所改善，但仍不是特别理想。
最近几年来，在血脂管理的教育方面有所欠缺：一方面应持续进行教育培训，推动强化降脂的理念；另一方面，卒中患者应在住院期间尽可能实现 LDL-C 达标，出院后增强长期依从性，LDL-C 持续达标；应将卒中患者的血脂管理看作一个系统工程，进行综合管理。
《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2022》指出[1]，对于合并颅内外大动脉粥样硬化证据的非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，推荐给予高强度他汀治疗，需要时联合依折麦布，将 LDL-C 水平控制在 1.8 mmol/L 及以下或将 LDL-C 水平降低 50% 及以上，以降低卒中和心血管事件风险（Ⅰ 级推荐，A 级证据）。《中国血脂管理指南（2023 年）》[2]将动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或 TIA 合并明确冠状动脉疾病（CAD）或外周动脉疾病（PAD）患者定义为超高危患者，建议 LDL-C < 1.4 mmol/L；非高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）< 2.2 mmol/L（Ⅰ 级推荐，A 级证据）。
对于卒中二级预防来说，进行「降压、抗血小板、降脂」综合管理是非常必要的，缺一不可。在血脂管理上，强化降脂的理念应该加强，同时，还应设置 LDL-C 的具体目标值，因为若无具体数值，会让临床实践中产生困惑、存在误区。逐渐积累的循证证据证明，LDL-C 达标可以带来整体心血管事件的获益，且整体看来，即便 LDL-C 降得低一些，总体安全性也是可控的。
他汀是基石，SPARCL 是经典
陈会生教授：他汀是基石，SPARCL 是经典
在整个血脂领域，他汀类药物一直处在基石地位，是基础用药。《中国血脂管理指南（2023 年）》推荐[2]，对于动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或 TIA，他汀类药物作为首选治疗（Ⅰ 级推荐，A 级证据）；他汀类药物治疗 LDL-C 不达标者，可加用胆固醇吸收抑制剂；他汀类药物 + 胆固醇吸收抑制剂治疗 LDL-C 不达标者，可加用 PCSK9 抑制剂（Ⅱa 级推荐，B 级证据）。
「他汀不耐受」是医患共同关注的问题，然而，临床中的「他汀不耐受」更多是来自患者方的主诉，如服用他汀后患者觉得肌肉疼痛，可能只是「错觉」。时下，将某些情况下的「他汀不耐受」被过度解读了。2021 年 J Am Coll Cardiol 上发表了一项研究[3]，指出，患者反馈的他汀不良反应，可能只是心理作用——研究在英国 17 个转诊中心进行，纳入了 2 周内出现他汀严重不良反应而足以停药的 60 例患者，通过随机临床试验发现他汀类药物引起的大部分症状竟然都是反安慰剂效应。因此，如果要判断是他汀导致的肌肉损伤，必须满足肌肉疼痛加肌酸激酶（CK）改变；判断一定剂量的他汀会影响肝脏损伤，必须满足肝酶升高超过上限的 1.5 倍。
强化降低胆固醇预防卒中研究（SPARCL）是全球第一个针对非心源性缺血性卒中和 TIA 人群降脂治疗预防血管事件（包括卒中）的高质量、里程碑式的 RCT[1]。SPARCL 研究发现，阿托伐他汀每日 80 mg 对近 6 个月缺血性卒中或 TIA 患者在中位随访的 4.9 年内，卒中复发相对风险下降 16%[4]。随后，国内外相关指南，基于 SPARCL 研究也提出了强化降脂的理念。
在 2020 年的 ACC 年会上，发布了 SPARCL 的事后分析[5]，为阿托伐他汀治疗「卒中」这一高危脑血管疾病患者群体的提供了权威证据。SPARCL 的事后分析提示，非心源性缺血性卒中或 TIA 合并高胆固醇血症患者长期（6 年以上）高强度阿托伐他汀（80 mg/d）降低 LDL-C，达标情况更好，且长期达标，可有效预防冠状动脉和周围血管事件发生及脑血管事件再发，为高强度他汀长期使用持续获益再添力证；此外，非心源性缺血性卒中或 TIA 患者他汀二级预防的重要意义，不仅局限于脑血管获益，而是全面的心、脑、外周血管预防获益，对减轻患者疾病总负担和后续医疗费用有重要价值。
提高他汀长期依从性，从根本上为患者带来获益
陈会生教授：提高他汀长期依从性，从根本上为患者带来获益
住院卒中患者，早期给予强化他汀，可能实现短期内 LDL-C 达标，即便不能实现院内达标，也有助于增强患者出院后的他汀依从性。
然而，出院后他汀的长期依从性是卒中患者血脂管理面临的难题。出院后他汀依从性低，究其原因，一方面源自医生对患者健康教育不足，另一方面是因为患者种种原因不坚持随访。从公众健康教育层面，应加强「LDL-C 达标」、「强化降脂」等血脂管理理念的推广——解决血脂持久达标和患者依从性的根本之道；从临床管理层面，针对医生、媒体、百姓在他汀应用方面的存在的误区进行重点教育，也非常重要。
半个多世纪以来，一系列循证医学证据表明，LDL-C 达标带来的临床获益是明确的。医生应将这样的血脂管理理念植根心底，然后转化到临床实践中，利用易懂、确信的语言将此理念传递给患者，最终实现「提高他汀长期依从性，从根本上为患者带来获益」。
专家简介
陈会生教授
主任医师，医学博士，博士生导师
◇ 北部战区总医院神经内科主任，辽宁省脑血管病临床医学研究中心主任，辽宁省脑卒中质控中心主任
◇ 兼任辽宁省脑血管病临床协同创新联盟理事长，中华医学会神经病学分会委员及脑血管病学组委员，中国卒中学会青年理事会副理事长，全军神经内科专业委员会常务委员，辽宁省医学会神经病学分会主任委员
◇ 多个国际专业期刊（如 Experimental Neurology，Neuroscience）审稿人。《临床军医杂志》副主编，《中风与神经系统疾病》《中国现代神经疾病杂志》、《解放军医学杂志》《现代药物与临床》《解放军医药杂志》《创伤与急危重症杂志》《临床误诊误治杂志》等杂志编委
◇ 从事神经病学专业多年，全面掌握了神经系统常见病、多发病的诊治，对神经系统少见病、疑难病的诊治也有较丰富的经验。擅长头面痛、脑卒中、静脉窦血栓、周围神经病的诊断与治疗
◇ 主要研究方向：脑卒中的基础与临床研究。作为项目负责人，共获得国家科技部慢病专项子课题 1 项，国家卫计委多中心课题一项，国家自然科学基金 4 项，辽宁省科技攻关计划 5 项等；共在国际专业核心期刊（SCI 收录）发表论文 40 余篇。以第一承担人身份获得辽宁省自然科学二等奖 1 项，辽宁省医学科技奖二等奖 1 项
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