缺血性卒中危险因素管理及长期干预——血脂篇

      中国卒中学会第五届学术年会暨2019天坛国际脑血管病会议上，中国首部脑血管病临床管理指南（简称“新指南”）重磅发布，董可辉教授针对“新指南”中缺血性卒中危险因素（血脂）管理及长期干预进行了详细解读，我们节选部分内容以飨读者，完整内容及指南解读的系列课程戳文尾“阅读原文”了解。

一、流行病学现状

2018年《新英格兰医学杂志》发表的研究显示，中国人群发生卒中的终生风险高达39.3%，远远高于全球24.9%的平均水平。

2017年《循环》杂志发表的研究显示，我国卒中负担远远高于30年前，发病率、患病率和死亡率一直在高位盘旋。我国高达77.8%的急性脑血管病事件是缺血性卒中。

对于这部分缺血性卒中患者，严格控制危险因素显得尤为重要。根据《中国心血管病报告2017》推算，我国心血管病现患病人数约为2.9亿，其中卒中患者高达1300万，冠心病1100万；九省市8669名18岁以上人群血脂水平的横断面调查显示，我国成年人有血脂异常的比例高达39.91%。报告同时指出，2006~2015年我国城乡居民心血管病死亡率总体呈现上升趋势。

二、ASCVD患者的管理核心

2016年中国成人血脂异常防治指南指出，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是导致动脉粥样硬化发生发展的主要危险因素。因此减少动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的发生，核心是管理好LDL-C水平，这亦是做好ASCVD患者二级预防的“抓手”。

2018年美国AHA血脂管理指南推荐，≥20岁人群应通过LDL-C水平评估ASCVD风险；大量大型的血脂管理RCT研究均将LDL-C水平降低作为ASCVD获益的研究指标。

三、降脂药物类型

不同降脂药物的靶点不同，但最终目的都是降低LDL-C水平。

不同类型降胆固醇治疗方案带来的LDL-C降幅不同，他汀类药物剂量加倍，LDL-C降幅仅增加6%；如在他汀类药物基础上加用依折麦布，降幅增加24%；如在他汀类药物基础上加用PCSK9降幅增加59%。

四、降低LDL-C与卒中风险

那么降低LDL-C，能否降低卒中及其他心血管事件的复发风险呢？SPARCL研究是目前唯一针对非心源性缺血性卒中/TIA二级预防的RCT研究。其结果显示，接受高强度他汀治疗的患者较安慰剂组致死性或非致死性卒中风险降低16%，卒中/TIA风险降低23%。

2007年，SPARCL-LDL-C亚组分析结果显示，LDL-C降幅≥50%可进一步降低卒中风险31%。

LDL-C进一步降至1.8 mmol/L以下，卒中再发风险显著降低28%。因此，SPARCL研究提示我们，对于非心源性缺血性卒中患者，给予他汀治疗，特别是高强度他汀治疗，降幅足够大，目标值足够低，那么患者的复发风险将明显下降。

2016年发表的一项荟萃分析显示，如果对于血脂异常的ASCVD患者：一级预防中，LDL-C每降低1 mmol/L，事件发生绝对风险降低1.5%；二级预防中，LDL-C每降低1 mmol/L，事件发生绝对风险降低4.6%。

2018年发表的一项荟萃分析显示，LDL-C水平与心血管事件呈线性相关。临床上，对于ASCVD患者，给予高强度他汀治疗，且目标值低于1.8 mmol/L，将明显减少ASCVD的再发风险。

根据中国疾病预防控制中心数据显示，我国ASCVD患者应用他汀的比例不低，但越是低危患者，达标率越高；而高复发风险的患者，LDL-C达标的比例反而仅有6.8%。这一数据也提示我们在管理高复发风险患者的血脂方面仍需进一步努力。