患者,男,71 岁,因右股骨颈骨折入院,既往无高血压、心脏病史,无药物过敏史。术前查体:神志清楚,血压125/85 mmHg ,呼吸20 次/min。ECG示频发性房性早搏。在硬膜外麻醉下行髋关节置换术。
手术进行至骨水泥灌入髓腔并插入股骨柄假体4 min 后,患者出现气喘、胸闷,SpO2 下降至90 % ,立即给予面罩吸氧,碳酸氢钠注射液250 ml 、氨茶碱0. 25 g 加入5 %葡萄糖50 ml 中静脉推注,同时给予氢化可的松200 mg。患者呼吸困难加重,血压迅速下降,立即气管插管机械通气,并多巴胺持续泵入,5 min 后出现室颤,予以肾上腺素1 mg+ 阿托品0. 5 mg + 利多卡因100 mg 静脉推注,并电除颤,效果欠佳。15 min 后心跳停止,胸外心脏按压,经抢救无效死亡
骨水泥植入综合征(bone cement implantation syndrome,BCIS)为骨水泥植入所引起的一系列临床症状,包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压(PAP)增高、出血(凝血功能改变)、哮喘发作等。据文献报导:心脏骤停发生率0.5-10%死亡率0.6-1%- 抑制心肌收缩力,心输出量减低,心传导异常,心率失常,血压下降(与剂量有关)
- 增加细胞因子的产生和释放,使凝血时间增强,肺蛋白纤维增加诱发DIC,肺动脉压力增高及肺栓塞形成
骨水泥植入髓腔内形成极高的压力(峰值680mmHg)——超过静脉血环压力以及机械破坏髓腔内静脉,使得空气、脂肪、骨髓颗粒等进入血液循环——肺栓塞——心肺衰竭主要包括:花生四烯乙醇胺(ANA)花生四烯酸甘油(2AG)骨水泥植入后,ANA,2AG大幅上升2-4倍,同时,SBP,DBP,P,SPO2下降肺微循环障碍,肺动脉血管阻力急剧增加,出现右心衰,左心室血容量相对不足,导致心输出量降低,导致血压一过性降低。机体和组织发生过敏反应使机体释放组胺和PGE2等多种血管活性物质,血管扩张及血管通透性增加,患者表现为血压明显降低。1、一过性的血压下降特点下降早、速度快、幅度大。植入后3-5min为血压下降最明显以舒张压降低为主,10min以后一般可以恢复,有的病人表现为血压明显下降;HR在血压降低后明显增快,亦有病人表现为心动过缓,持续时间较长。2、心电图显示心律失常以早搏为主,有ST-T的变化。3、多数患者有不同程度的不适如:恶心呕吐、头昏头痛。5、急性肺水肿有粉红色泡沫痰和双肺听诊可闻及湿罗音。6、支气管痉挛:有过骨水泥接触史的病人,即使皮试阴性,但再次接触骨水泥仍可引起支气管痉挛。1、病人在骨水泥植入的过程中,患者表现为突发性的肺栓塞综合征:低氧血症、肺水肿、一过性低血压或明显的血压降低、一过性心动过速或过缓、高热、快速进行性贫血。2、血流动力学监测表明肺动脉压高、肺血管阻力增加。3、TEE对各种栓塞物的存在的诊断很有帮助,但并不常规可以进行。1、预防BICS重点应着眼于手术技术:如各种方法降低髓内压、髓腔内彻底冲洗降低凝血酶原激酶的活力、骨水泥充分地预先聚合。1、血流动力学监测:BP、HR、SpO2、CVP、EKG的监护,有些病人需要有创血流动力学监测和Gan-Swan 导管的放置,对反映骨水泥对机体影响的严重程度有重要意义。2、凝血功能的监测:由于凝血酶原激活引起肺弥漫性血管栓塞的病人有DIC的倾向,可检测INR、PTT、纤维蛋白原凝血功能指标,以及血栓弹力图。3、肾功能的监测:有DIC的倾向病人,肾功能可以损伤,因此应记录每小时尿量。5、应用骨水泥前相对扩容1000-1500 ml,并可预先使用缩血管药物如麻黄素、新福林或糖皮质激素,预防可能发生的血管扩张。如血管仍继续下降可重复使用血管活性药,尽快纠正低血压。6、NO用于急性肺动脉压增高,但亦有研究认为NO的应用并不能降低肺动脉压。7、CSEA麻醉,控制在T10水平以下, 具有肌松效果好,阻滞完善,并对呼吸、循环影响小,应充分给予吸氧1、保障氧合:氧饱和度急剧下降,应改机械通气, 加压面罩给氧,按肺栓塞治疗。对椎管内麻醉者,立即行气管插管;对全麻者,在保证循环稳定情况下,可行PEEP通气。2、维持循环稳定:保障有效灌注压,特别是心、脑、肾功能保护,多巴胺效果不佳时,可应用肾上腺素维持循环稳定。
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