肿瘤瞭望：2017年11月10日，美国国家综合癌症网络（NCCN）发布了2017年第3版乳腺癌临床实践指南。新版指南在早期乳腺癌辅助化疗、放疗、靶向治疗及新辅助化疗后前哨淋巴结活检方面均有所更新，北京大学人民医院王殊教授对更新要点及相应的循证医学证据解读如下。
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帕妥珠单抗推荐用于HER2阳性乳腺癌辅助治疗
Neosphere和TRYPHAENA等研究可见曲妥珠单抗+帕妥珠单抗联合化疗改善HER2阳性患者新辅助治疗pCR率，化疗联合双靶治疗已成为T分期≥2或N分期≥1的HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的标准推荐方案之一。此优势是否可推广至辅助治疗中？2017年第2版指南于脚注中提及“可以考虑T分期≥2或N分期≥1的HER2阳性乳腺癌辅助治疗应用帕妥珠单抗+曲妥珠单抗双靶向治疗联合化疗”；而第3版指南则首次将双靶向治疗联合化疗作为淋巴结阳性HER2阳性乳腺癌患者辅助治疗的可选方案之一。
主要证据来自于2017年ASCO会议上公布的APHINITY（LBA500）研究结果。APHINITY研究共纳入4805例早期HER2阳性乳腺癌患者，随机分组给予标准化疗+1年曲妥珠单抗±1年帕妥珠单抗。随访3年的中期分析显示：联用帕妥珠单抗组的无浸润性肿瘤复发生存率（iDFS）高于单用曲妥珠单抗组（94.1% vs.93.2%），且在淋巴结阳性患者获益更大（92% vs.90.2%），淋巴结阴性患者加入帕妥珠单抗未见生存差异（97.5% vs.98.4%）。虽然该研究已达到预设终点，尤其是淋巴结阳性患者获益更大；但由于曲妥珠单抗联合化疗在改善患者预后方面已经发挥了很大作用，再增加一种靶向治疗药物疗效改善的空间有限。
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卡培他滨作为三阴乳腺癌新辅助化疗后的辅助治疗推荐
三阴乳腺癌或HER2阳性乳腺癌新辅助化疗可获得更高的pCR率，并且pCR可评估预后。HER2阳性乳腺癌术后可应用靶向治疗强化新辅助化疗疗效，那么未获得pCR的三阴乳腺癌是否可根据新辅助化疗疗效指导术后辅助化疗方案的选择？新版指南对此作出推荐：“在标准含有紫杉、蒽环和烷化剂的新辅助后仍有浸润性乳腺癌残留的三阴乳腺癌患者可考虑卡培他滨辅助治疗”。
2017年发表于《新英格兰杂志》的CREATE-X/JBCRG-04研究共入组910例HER2阴性Ⅰ-ⅢB期乳腺癌患者（其中30%为三阴患者），经过标准新辅助治疗术后仍有残余浸润性癌病灶，对比是否采用辅助卡培他滨强化治疗的疗效。 结果显示卡培他滨可改善三阴患者的5年DFS和OS（HR分别为0.58和0.52）。2016年ASCO报道的FINXX研究则比较T-CEF(多西他赛-环磷酰胺+表柔比星+5-氟尿嘧啶)方案与XT-CEX的疗效，在202例TNBC患者中显著改善无复发生存（HR 0.48，95%CI 0.26～0.88，P=0.018），一定程度上也肯定了卡培他滨在三阴乳腺癌辅助化疗强化中的作用。
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来那替尼可用于HER2阳性高危患者的强化辅助治疗
来那替尼是首个经FDA批准的“强化辅助治疗”用药，用于已完成标准曲妥珠单抗辅助治疗、疾病未进展但存在高危因素的乳腺癌患者。新版指南对HER2阳性且HR阳性乳腺癌的辅助治疗中也新增注脚：“考虑有复发高危因素的（如Ⅱ-Ⅲ期）激素受体阳性患者在含曲妥珠单抗的辅助治疗后强化来那替尼辅助治疗。在接受帕妥珠单抗治疗后强化来那替尼治疗的获益和毒性尚不清楚”。
ExteNET 研究入组了2840例接受过1年曲妥珠单抗+化疗辅助治疗且无乳腺癌病灶的患者，随机接受来那替尼（n=1420）或安慰剂（n=1420），结果显示曲妥珠单抗+化疗辅助治疗的早期 HER2 阳性乳腺癌患者，来那替尼强化治疗能够改善患者的2年无疾病生存率。在HER2 和HR均阳性亚组中，来那替尼组的2年 DFS 率高于安慰剂组（95.4% vs. 91.2%；HR=0.51，P=0.001）。
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乳房重建与放疗的时机
对于术后需要放疗的乳腺癌患者进行乳房重建的时机一直存有争议，一方面重建术后可能增加放疗盲区从而影响胸壁放疗剂量分布；另一方面放疗可引起自体组织容量减少或假体包膜挛缩，降低乳房重建外观满意度。新版指南在此部分无重大更新，仍然建议自体组织重建在放疗后进行，或先放置组织扩张器，放疗结束后进行自体组织重建。
上述建议主要从美观效果考虑。对于计划行放疗的假体重建患者，由于放疗可增加包膜挛缩风险，建议首先放置组织扩张器再更换永久假体，更换永久假体的时机选择在放疗前后均可。但是与保留乳头乳晕的皮下切除术后即刻放置永久假体的患者相比，扩张器更换假体后再放疗并没有显示出肿瘤安全性和放疗后美观性的优势。新版指南对于此问题依然没有给出明确的回答。
乳腺导管内原位癌放射治疗
乳腺导管内原位癌（DCIS）患者保乳术后行全乳放疗一直作为1类证据推荐的，而术后不进行放疗的证据级别则为2B类。新版指南在DCIS保乳术后全乳放疗同时新增推荐“联合或不联合瘤床推量”。此部分更新指南中并没有引用新的文献，相关证据依然来自于既往版本中也提到的一项纳入220人的DCIS保乳术后放疗的研究，其中79例进行了瘤床推量，随访46个月无1例局部复发，而未进行瘤床推量组141人中有8人出现了局部复发。
对于Ⅰ-ⅡB及T3N1M0行乳房全切的患者，既往版本中淋巴结阴性但肿瘤＞5cm或切缘阳性均推荐行胸壁放射治疗±锁骨下区±锁骨上区±内乳淋巴结及任何有风险的瘤床部位放疗。而新版本中切缘阳性患者首选再次切除获得阴性切缘，若果再次切除不可行，才考虑进行上述放疗。
王殊教授
北京大学人民医院乳腺中心主任，博士生导师。2006年美国M.D. Anderson肿瘤中心访问学者，2007年美国UMASS肿瘤中心博士后。擅长乳腺癌的综合治疗，在乳腺癌的外科、化疗、内分泌治疗、影像诊断及整形美容等方面有丰富经验。以最小有效治疗替代最大可耐受治疗，倡导乳腺癌患者的全程管理。开展荧光示踪前哨淋巴结活检这一手术，对其可行性、操作规范进行了深入的研究，证实该技术在中国乳腺癌患者中安全可靠，有显著的优势。
中国医师协会乳腺疾病专业委员会常委兼秘书长，中国临床肿瘤学会（CSCO)执行委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会(CBCSG)委员，中华医学会肿瘤分会乳腺学组委员，中国医师协会乳腺疾病培训专家委员会常委，中国老年肿瘤学会乳腺癌专业委员会常委，中华预防医学会乳腺学组委员，《中华乳腺病杂志》编委，《ANNALS OF ONCOLOGY》中文版乳腺专刊编委。承担多项国家自然科学基金及首都医学发展基金，在国外及国内核心期刊发表文章数十篇。
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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