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伤寒论、金匮要略自学课程录(93)——少阴太阴合病方证
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4、甘草附子汤

【组方】:炙甘草二两,炮附子二枚,白术二两,桂枝四两。上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。初服得微汗则解,能食。汗止复烦者,将服五合;恐一升多者,宜服六七合为始。

伤寒175、风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

    【注】:风湿相搏者,外感与内湿交集,致骨节烦痛不得屈伸,此正虚而水气乘之也,掣者,牵引之痛。里有停饮故见短气、气冲、小便不利。汗出恶风说明有表证,“不欲去衣者”,虽外有热“汗出”,真寒在里入骨也,身微肿乃湿邪表现。综上,是少阴太阴合病症候。

    甘草附子汤就是桂枝甘草汤加附术。本方甘草量大利于缓急迫,桂枝降气冲利小便,朮附解寒湿痹痛、功能沉衰。本方无生姜则不治呕,无大枣则缓中力差。但术附同用温中利湿作用强,故用于少阴太阴寒湿痹痛效佳。风湿、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、老年性关节炎、骨质酥松症等病,常出现本方证。

    白术、附子为逐湿解痹的要药,加到解表剂中治急慢性关节炎非常有效。对于阴证关节痛,可随证加术附,如桂枝汤加术附、葛根汤加术附、越婢加术附等。若表不解里又有水饮,还可以再加细辛。若是阳证,则加术而不加附子。

5、真武汤

【组方】:茯苓,芍药,生姜各三两,白术二两,炮附子一枚。上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。若咳者,加五味子半升,细辛一两,干姜一两;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍药,加干姜二两;若呕者,去附子,加生姜,足前为半斤。

伤寒82:太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地者,真武汤主之。

【注】:太阳病,却又有饮和小便不利,光发汗不行,病还是不解。这条发汗后仍发热、心下悸、头眩、身瞤动、振振欲擗地。这需要分析一下“还在太阳”吗?虽然“仍发热”,但汗后的热不会厉害,反而说明邪盛。悸、眩都是水气盛表现。人站不稳还寒战,已经极虚而陷入阴证了,这同67条苓桂术甘汤证(太阳太阴)有点相似,不过后者只是身为振振而已,而此时不但“身瞤动”而且“振振欲擗地”,即一动就要仆地也。已经入阴证(少阴太阴),这是一个基本判断,用苓桂术甘汤就不行了,得用真武汤。

    真武汤之茯苓、术都利尿。生姜,针对水逆恶心。但是不搁桂枝,说明气上冲并不是主要的,主要是虚。这点和28条不同,没有心下逆满。用芍药,应有腹痛。由于陷于阴证,用附子,当有恶寒得厉害。

    里有停饮而发汗,变证多端,必须要解表兼利小便去饮,仅用汗法绝不行。这类方剂不是一种,如桂枝去芍药加茯苓白术汤、苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤、五苓散、茯苓甘草汤,很多,首先要辩清阴阳,其次要辩清最合之方证。

真武汤证,也有治下利的机会。

伤寒316:少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、自下利者,此为有水气。其人或咳、或小便利、或下利、或呕者,真武汤主之。

【注】:条文中前面既有“自下利”,后面的“或下利”,当是“或不下利”,前后文始相应,必是传抄有误,可改之。

    这段是说少阴病内有停水,小便不利,前“二三日不已”者,暗指虽然服了麻黄附子甘草汤而病不已,原因是由于小便不利,里有停水。少阴病有小便不利,里有水气,到四五天传里,非下利不可。所以腹痛,四肢沉重疼痛,自下利,变成少阴太阴的并病,“此为有水气”,是主要原因。下面有几个“或证”。表未解,湿邪郁肺,故“或咳”。或者小便利了,就不下利了。或水饮上逆而呕。但前面“小便不利,四肢沉重疼痛,腹痛自下利”是主证,只要有这个情况,就可以用真武汤。伤寒论中凡是有“或然证”的都往往给一个加味的方子,这都是后人所补,仲景是针对主证而言,把水气去了,什么就都好了。像“若咳者,加五味半升,细辛、干姜各一两”,这是依据小青龙汤条文,其实没必要。像“若小便利者,去茯苓”、“若下利者,去芍药”、“若呕者,去附子”也都没必要。大泻下一般都不用芍药,可是这条“或下利”药里头,可用芍药治腹痛。阴证也不用去附子,所以这些都是后人加上去多余的东西。

    总结一下:本方证归于少阴太阴,用茯苓白术利小便,用附子振奋机能,解痹痛,用生姜祛水止呕,用芍药缓解挛痛。方中唯有生姜微解表,故属舍表救里,因此该方证可跨属太阴。

真武汤病机】:

寒湿、心下停饮、小便不利。证见(参考):畏寒肢厥,小便不利,心下悸动不宁,头目眩晕,身体筋肉跳动,站立不稳,四肢沉重疼痛,浮肿,腰以下为甚,或腹痛泄泻,或咳喘呕逆,舌质淡胖,边有齿痕,苔白滑,脉沉细。

6、当归四逆汤

【组方】:当归三两,桂枝三两,芍药三两,细辛三两,炙甘草二两,通草二两,大枣二十五枚,一法十二枚。上七味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

伤寒351:手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。

【注】:脉细欲绝,血虚。“厥寒”,《伤寒论》通篇仅此一处,条文未提下利或水饮,寒者,暗指有外来之寒邪也,外寒因血虚而厥也。而这个寒,使得“脉细欲绝”,因此实际上是内外皆寒,所以既有表,又有里,当归四逆汤主之。胡希恕先生将其归于厥阴。冯老定位于太阳太阴合病,是考虑到没有使用附子,可供研究。我们把它定位于少阴太阴表里合病,是基于:从外感寒邪角度,无热恶寒乃少阴,从血虚角度,乃太阴,故归属少阴太阴。

    这个方剂以桂枝汤为基础,以细辛换生姜,另加当归、通草。当归补血,通草即木通,通血脉。有当归滋补,又有通草通利血脉,对脉细欲绝的厥寒起作用。细辛通利关节,同时也祛寒。不用生姜,是因为它没有细辛通利作用强。

胡老指出当归四逆汤治冻疮非常好用。

    《皇汉医学》讲了当归四逆汤与建中汤、当归芍药散证的区别:左脐旁天枢上下有挛痛者,当归建中汤、当归芍药散证,右小腹间有结聚,手足冷,脉细无力,当归四逆汤证。供参考。

伤寒352若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

【注】:这条承351条当归四逆汤证,所以原文补齐应该是“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”。若当归四逆汤证更内有久寒,久寒还是在胃,非仅指水邪之寒,乃通指里虚寒,但谓久寒,不详其证,或指吐利吞酸,或冷气冲逆迫心攻胸胁干呕吐涎沫,或腹痛,或转筋,或妇人冷积血滞、经水短少、腹中拘挛、时迫心下胁下致肩背强、头项重痛,不一而足,概皆因久寒之所致也,审其脉证得手足寒、脉细者,这已是慢性病了,以血虚为前提,这是与急性寒疝(主要是肚子疼)的区别,宜以当归四逆加吴茱萸生姜汤主之,无不效,不仅吐利一证也。

当归四逆汤病机】:

津血虚、厥寒。证见:手足厥寒,或腰、股、腿、足、肩臂疼痛,口不渴,舌淡苔白,脉沉细或细而欲绝。

药物】:

通草(木通):辛平,无毒。为消炎性利尿药,兼有镇痛、排脓、通利血脉的作用。

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