各位读者，大家好！
本期名家专辑，我们邀请到足踝外科学院院长、同济大学上海同济医院的俞光荣教授就「跟骨骨折」这一领域的知识，并结合其二十多年的治疗经验和临床研究做一期系统性的讲解。今天，俞光荣教授首先为大家带来「距下关节融合治疗跟骨骨折畸形愈合」。
跟骨发生创伤性跟骨骨折后，若不及时进行合理有效的治疗，易导致跟骨骨折畸形愈合，如跟骨高度丢失，内、外翻畸形，关节面不平整，跟部增宽及足弓塌陷变形等。
跟骨骨折畸形愈合的治疗主要是解除疼痛、消除症状、改善患者的生活质量，方便其行走等日常活动，其治疗应满足如下要求：
● 尽可能纠正跟骨畸形、后足缩短和异常对线，恢复肢体长度；
● 重建跟骨的几何形态，恢复跟骨丘部的形态、跟骨的轴长及高度、Böhler角、Gisane角和距骨的倾斜角；
● 纠正距舟半脱位，恢复足弓高度和外踝与跟骨的间距，保持距骨、跟骨、舟骨及骰骨之间正常的关系；
● 消除胫距撞击和肌腱卡压，最终恢复后足的生物力学特点和正常的足弓，恢复其后足正常的负重力线和关节运功轴线；
● 恢复小腿三头肌肌力，解除疼痛，使患者能够穿正常的鞋子，最大程度地保存后足的功能。
跟骨骨折畸形愈合治疗棘手，且严重影响患者的工作能力和生活质量。本篇着重介绍「距下关节融合治疗跟骨骨折畸形愈合」的基础理论和方法。
跟骨作为足部最大的骨，是构成内侧纵弓和外侧纵弓后部分的重要结构。两个纵弓的高度在很大程度上取决于跟骨的形状、位置及其与周围跗骨的相互关系。跟骨骨折后，其高度及外形丧失，与其他跗骨的位置关系发生改变，使其正常运动功能紊乱，最终影响整个足的运动和功能。
创伤性跟骨畸形的病理学变化主要包括：
● 跟骨高度丢失及跟部变宽。跟骨高度丢失造成跟腱止点的上移、前移，跟腱力臂缩短致小腿三头肌肌力减弱；跟部变宽，外侧壁外膨，可引起肌腱神经的撞击或卡压及穿鞋困难。
● 跟骨内、外翻畸形。内翻畸形主要因保守治疗或治疗不当造成主要骨折块未复位或复位不良。内翻畸形后，负重重心向足外侧偏移，部分患者足部负重由后足向前转移，严重者甚至用足趾站立。外翻畸形，外侧壁外膨，造成后足力线改变，肌力减弱。严重者腓骨远端与跟骨形成假关节，致跟腓撞击，行走时产生疼痛。
● 关节内骨折致关节面不平整。距下及跟骰关节面存在台阶，势必造成距下及跟骰关节受力和运动的改变，引起创伤性关节炎，并影响中跗关节的功能。距下关节损伤的严重程度不仅取决于关节面损伤的严重程度，还与伤后时间及负重程度有关。
● 跟骨对位对线异常。会引起中后足诸多关节的对位对线异常，造成这些关节的关节炎；距骨相对背屈，引起踝关节背屈减小，胫距撞击，踝关节关节炎。这些畸形不仅可引起踝关节背屈减小，小腿三头肌肌力减弱，还可引起距下关节、踝关节甚至整个患侧下肢相关关节的功能紊乱及运动轴改变，并引发相应关节的症状及功能障碍。
● 足弓塌陷和变形。可造成创伤性平足症，足底结构受到压迫，出现足部疼痛，行走无力，并影响足的整体外形和力学稳定。
由此可见，创伤性跟骨畸形病理学复杂多变，因此应根据畸形的具体特点来采取个性化的治疗。
1996年，Stephens和Sanders根据CT扫描将跟骨骨折畸形愈合分为3型：
● I型：跟骨外侧外膨，有或没有外侧的局限性距下关节炎；
● Ⅱ型：跟骨外侧外膨，伴有广泛的距下关节炎；
● III型：跟骨外侧外膨，伴有广泛、严重的距下关节炎，跟骨畸形愈合伴有后足内翻或外翻角度超过10°。
Zwipp等将跟骨骨折畸形愈合分为5型：
● I型：距下关节面不平整，伴有关节炎；
● II型：在I型基础上另有后足内、外翻畸形；
● Ⅲ型：另有跟骨高度的丢失；
● IV型：另有跟骨结节外移；
● V型：另有跟骨严重畸形，导致距骨半脱位，距骨倾斜。
相比而言，Zwipp的分型更为全面，且临床上应用更为广泛，故本文采用Zwipp分型作为分型依据。
不同类型骨折的距下关节融合治疗原则不同：
● I型患者行距下关节原位融合术；
● Ⅱ型、Ⅲ型患者进行跟骨丘部重建和矫正，然后行距下关节融合术；
● IV型患者行跟骨截骨或矫正，同时行距下关节融合术；
● V型患者矫正距骨倾斜，同时行距下关节融合术；
对距下关节正常者行保留距下关节的跟骨截骨矫形、解剖重建内固定术（图1）；对于单纯跟骨外侧壁外膨，跟腓撞击引起的足外侧疼痛，可行跟骨外侧壁骨突切除、腓骨肌腱松解术。
图1 跟骨骨折畸形愈合的矫正与重建
A、B为术前跟骨侧位和轴位x线片，跟骨骨折后畸形愈合，跟骨高度丢失，内翻畸形，距下关节退变不重；C、D为跟骨截骨矫形、丘部重建，钢板固定术后6周跟骨的侧位和轴位x线片，跟骨高度恢复，后足无内、外翻畸形。
关节融合前需要考虑的一些问题：
● 若距下关节骨性关节炎较轻，例如软骨面损伤≤1/3，应采用保留距下关节的跟骨截骨矫形术。
● 治疗创伤性跟骨畸形时应仔细评估距下关节的损伤程度。距下关节是后足的运动功能的重要组成部分，距下关节对踝关节及距舟关节功能的正常发挥均起重要作用。
● 对于距下关节炎的判断，术中所见更为重要。术前可通过临床表现及影像学检查对创伤性关节炎进行充分的评估，尤其是CT及MRI检查；但术中所见更为重要，术中对距下关节软骨情况进行直接观察，是判断距下关节软骨损伤或磨损的主要方法，也是决定能否实施融合手术的最重要的依据。
● 考虑到距下关节的重要性，术前应明确病变部位和原因，不能以丧失距下关节的正常活动为代价盲目地将其融合，如能在矫正跟骨骨折畸形愈合的同时保留距下关节的功能，无疑是一种更为合理有效的治疗方法。
不同情况下处理方式选择有所不同：
● 创伤性跟骨畸形若伴有严重的距下关节炎，最有效的治疗方法是距下关节原位融合、跟骨丘部重建或跟骨截骨矫形加关节融合术；
● 对于距下关节创伤性关节炎严重，而跟骨畸形较轻的患者可行距下关节原位融合术；
● 对于后足高度丢失严重，距骨背屈造成前踝撞击者应行跟骨丘部重建及距下关节融合术；
● 若存在严重的跟骨轴向内、外翻成角畸形，应先截骨纠正畸形后再行距下关节融合。
● 轻度的后足力线的异常可通过距下关节植骨来矫正，1cm以内的骨缺损可以切取外膨的跟骨外侧壁，修整后植骨重建。如骨缺损在1cm以上，选择自体髂骨移植。植骨块要保证三面有骨皮质，以增加支撑强度，防止塌陷。同时拧入螺钉时使用全螺纹螺钉以防过度加压，距跟紧缩，高度丢失。
另外，距下关节融合后活动度丧失，从而增加了邻近关节的载荷，故邻近关节发生关节退变的机率增加。
对于创伤性跟骨畸形的矫正，在进行骨性结构重建的同时，不能忽视软组织及肌力平衡。
● 如行跟骨截骨矫形时要检查踝关节背伸至少0°。若不能达到，应行跟腱延长术。
● 由于跟骨骨折后外侧壁膨隆，可存在腓骨长短肌腱炎症或卡压，出现外踝下方的疼痛，故矫形时不仅要行跟骨外侧壁的切除减压，还需行肌腱松解减压术，将肌腱恢复到原来的解剖位置。
单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取仰卧位或俯卧位，在连续硬膜外麻醉及气囊止血带下行手术。同侧髂部进行消毒以备同侧髂骨移植术。
手术人路采用跟骨外侧改良的「L」形切口，显露并保护跟外侧动脉及腓肠外侧皮神经。用小圆刀将跟骨外侧皮瓣连同软组织整块掀起并向上分离至距下关节，用3枚克氏针分别打入外踝、距骨颈及骰骨。牵开软组织，进一步显露距下关节、跟骰关节及跟骨后外侧部分。跟骨骨折畸形愈合均有不同程度的外侧壁膨隆，先将外膨的部分用骨刀劈除，以备植骨用。
I型患者行距下关节原位融合术。对于Ⅱ型、Ⅲ型患者应用跟骨牵引或关节撑开器充分显露距下关节面，用骨刀或钻孔器将距下关节后关节面残留的关节软骨及软骨下硬化骨彻底清除，切取相应大小的髂骨块或用外膨的跟骨外侧壁，并修成跟骨丘部的三角形骨块，进行跟骨丘部的重建，调整骨块内外侧的高低矫正后足的力线，然后行距下关节融合术；若内、外翻>10°，需行跟骨截骨矫正。
Ⅳ型患者行跟骨内移截骨或从原骨折线截断内移矫正，同时行距下关节融合术。在跟骨结节和跟骨关节面后缘连线中点处，用小摆锯进行截骨。截骨面与跟骨外侧壁垂直，与足底面约成45°角。术中注意避免损伤跟骨内侧重要结构，截骨完成后，根据畸形情况将结节部截骨块向内或向外移动，并向跖侧滑动移位约1cm左右，以增加足弓高度。V型患者采用经距下关节矫正距骨倾斜，同时行距下关节融合术。
需行距下关节融合者，位置矫正通过3.0mm的克氏针从足跟沿跟骨轴经皮穿过距下关节后关节面做临时固定，「C」型臂机透视位置满意后用2枚6.5mm的全螺纹松质骨螺钉固定。用自体松质骨填满所有间隙。
图2 跟骨骨折畸形愈合距下关节融合
A、B为术前跟骨正侧位x线片，见跟骨骨折后畸形愈合，跟骨高度丢失，跟骨结节上移，丘部塌陷，距下关节后关节面损伤严重；C、D为跟骨矫形、丘部重建，螺钉固定融合距下关节术后1年跟骨的侧位和轴位X线片，跟骨高度恢复，后足无内、外翻畸形，距下关节牢固融合。
对于距下关节完好或轻度退变者行保留距下关节的跟骨截骨矫形、解剖重建术，术中微创操作。尽量保护骨膜，避免内植物与肌腱直接接触。术中根据情况对跟腱、腓骨长短肌腱进行松解，以达到骨性结构与软组织的平衡。
创口置负压引流，分两层缝合。若切口闭合困难，可采用局部皮瓣转移或植皮闭合创面。
支持文献
[1] 俞光荣, Zwipp Hans. 跟骨骨折的基础与临床[M]. 上海: 上海科学技术出版社，2008.8.
[2] 俞光荣,梅炯,朱辉等.跟骨丘部重建距下关节融合治疗跟骨骨折严重畸形愈合[J]. 中华骨科杂志, 2004, 24(1):11-14.
[3] 周军杰, 俞光荣,曹成福等.距下关节融合与跟骨丘部矫形术治疗严重跟骨骨折畸形愈合[J]. 中国修复重建外科杂志, 2007, 21(3):285-288.
[4] 俞光荣,李兵,杨云峰等.创伤性跟骨畸形的矫正与重建[J]. 中国骨与关节外科, 2010, 3(5):374-378.
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