王洪图从脾胃入手治疗失眠案

王洪图是北京中医药大学教授、博士生导师，曾任该校中医系副主任、内经教研室主任、国家中医药管理局内经重点学科学术带头人、教育部中医基础理论重点学科带头人。兼中华中医药学会内经专业委员会主任委员。曾获“全国优秀教师”、北京市“先进工作者”、“全国师德先进个人”等称号，享受国务院特殊津贴，是国家中医药继承工作中的指导老师。中医人网站特转载王洪图从脾胃入手治疗失眠案一例，以飨读者。

　张某，男，46岁，经商，2005年3月27初诊。主诉两年来严重失眠，经常彻夜难眠，即使偶有睡着也是多梦纷纭。食欲不振，每日入食甚少，记忆力减退，不能进行思考。曾到外地疗养一段时间，亦曾服过中药逍遥丸等，但均无效。面色无华，舌苔薄黄腻，脉象弦滑。
　　
此属痰热失眠重证，参考前医用疏肝理脾之法治疗无效的情况，暂拟理气开结之半夏厚朴汤治之。　

　二诊：服三剂半夏厚朴汤后，病情无变化。改用调和肠胃、祛痰清热之法，方用达原饮加减。　　川厚朴8g，槟榔10g，白芍药10g，肥知母12g，黄芩12g，草果仁10g，石菖蒲10g，远志10g，生甘草6g。三剂，水煎服，每日一剂。　

　三诊：症状明显减轻，已思饮食，每日能睡眠五小时。原方再进两剂。　

　一周后病人复诊，失眠已经明显减轻，且不影响正常工作。

　　按 《灵枢·邪客篇》所谓“阴虚目不瞑”，是指阴分之中的卫气不足而失眠，亦即卫气不得入于阴，与通常所说六味地黄丸证之“阴虚”在概念上完全不同。王洪图教授认为虽然五脏六腑之病，皆可引起卫气运行紊乱而失眠，但临床所见此证却多与胃及大肠不和有关，这是因为该两经位于卫气运行自阳入阴的关键部位.卫气自阳经入于阴经之前的“大门口”正是手、足阳明经，因此，二经之气不和，最易影响卫气的顺利运行，若不能入于阴经，则出现失眠，《素问·逆调论》：“胃不和则卧不安”，亦属此意。后世医家虽创制了众多治疗失眠的方剂，但绝大多数都照顾到肠胃而用药。如吴鞠通在《温病条辨·下焦篇》用黄连阿胶汤治“心中烦，不得卧”条下，注云：“阳亢不入于阴，阴虚不受阳纳，虽欲卧得乎？……(此方)交关变化，神明不测之妙，全在一鸡子黄……盖鸡子黄有地球之象，为血肉有情，生生不已，乃奠安中焦之圣品……上通于心气，下达肾气，居中以达两头……不知人身阴阳相抱之义，必未能识仲景用鸡子黄之妙。”征保按：“经文卫气留于阳则阳气满，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑”，“可为一节不寐之总纲。他如湿痰留于胃腑不寐，《内经》则有半夏汤以通其阳……虚烦不眠，仲祖则有酸枣仁汤以和其阴……胆虚不寐，《本事方》有鳖甲丸……。痰热不眠，《集验方》有温胆汤……。振悸不眠半夏、陈皮……。虚劳不寐，枣仁二两……。六一散加牛黄，治烦躁不眠。竹叶汤调服炒枣仁末，治脾虚不眠之类。条例甚多，总不出乎安胃和中，俾阳明之气顺，则阴阳之道路可通而已矣。”举例而指出调理中焦阳明，实为治疗各种失眠证的关键所在。　　此案乃失眠重证，且一两年不愈，已经影响到工作生活，然其病机仍为痰热阻滞阳明所致，以逍遥散、半夏厚朴汤皆非所宜，若用滋阴之药，也未必得当。王洪图教授使用达原饮治之，亦取此方开达痰浊之力强，且吴又可在《温疫论》中谈到膜原“附近于胃”。试将此方药力与温胆汤相较，草果、厚朴开痰散结之力大于陈皮、半夏；槟榔坠降之力大于枳实；知母善治阳明独胜之热，力甚于炒栀子。因此达原饮所治之痰热要比温胆汤所治之病为甚。