述评｜腹腔镜胰十二指肠切除术：难点与对策

牟一平教授

【引用本文】牟一平，金巍巍. 腹腔镜胰十二指肠切除术：难点与对策[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(5):491-493.

腹腔镜胰十二指肠切除术：难点与对策

牟一平，金巍巍

中国实用外科杂志,2022,42(5):491-493

 摘要 

腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）手术难度大、风险高。术者对其难点和风险须充分认识。针对手术技术、新技术开展、LPD能手培养三方面难点，为顺利开展LPD，手术团队必须建立适合LPD视野特点的标准化手术流程，再组织攻关团队，对术者及团队进行严格的培训。

基金项目：国家卫生健康科学研究基金－浙江省卫生健康重大科技计划（No.WKJ-XJ-2201）；浙江省科技厅“领雁”重大社会公益项目（No.2022C03099）

作者单位：浙江省人民医院普外科（胃肠胰外科）  浙江省胃肠病学重点实验室，浙江杭州310014

通信作者：牟一平，E-mail：[e-mail]

腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD）难度大，风险高。LPD的推广应用仍任重道远，对其难点和风险必须予以充分认识，高度重视。本文结合文献，及笔者团队经验，阐述和探讨LPD相关技术难点及对策。

1    LPD手术难点与对策

荷兰的RCT研究［1］被提前中止的原因为LPD组90 d死亡率达到10%（5/50例）。5例死亡原因包括：2例为术中肠系膜血管损伤，2例为术后出血，1例为术后C级胰漏。可见，LPD本身的难点首先是如何安全切除标本，避免术中意外损伤，其次是如何进行高质量吻合重建。

1.1    切除    腹腔镜下切除胰头和十二指肠标本，关键是建立合适的套管分布及手术流程，使主要血管充分显露，特别是安全离断钩突，避免误伤肠系膜上动静脉等主要血管。

        笔者建立的基于“五孔法”LPD手术流程［2］，提出以门静脉-肠系膜上静脉为轴线，从左到右、从前向后、从足端向头端，顺序推进。具体有“No Bcak”［3］和“Easy First”［4］两种策略。“No Back”策略适合于肿瘤与门静脉及肠系膜上动静脉无粘连的病例，先断空肠，将其从肠系膜上动脉（SMA）左侧推到右侧；再从腹侧到背侧断胃、断胰颈；最后从足端到头端，逐步离断钩突及胆管。其要点是强调在良好视野下解剖分离，并尽可能减少翻动和重复操作，从而缩短手术时间。“Easy First”策略适合于肿瘤巨大，或与重要血管粘连甚至受累。其要点是先解剖游离简单、没有危险的部位；遇有出血风险之处，在其近端和远端预置血管阻断带，再进行困难部分的解剖分离。若发生出血可能，即拉紧血管阻断带控制出血，再进行精细的缝合止血，以减少术中出血量，避免误伤邻近血管，保障手术安全。即使需要中转开放手术，也可从容地在一个较小切口下完成，使病人最大程度获得微创手术的优势。

        戴梦华［5］提出的“十二指肠解螺旋”流程，谭志健等［6］倡导的“No touch”技术，彭兵团队的“双主刀”模式［7］，刘亚辉团队采用的“结肠后入路－钩突先行”［8］，均有助于缩短手术时间，增加手术安全性。

1.2    消化道重建    胰十二指肠切除后有胰肠（胃）、胆肠和胃肠三重消化道重建，重建的质量直接决定术后安全性。随着新型缝针、缝线的发明，从机械愈合到生物愈合理念的转变，开放十二指肠切除术（open pancreaticoduodenectomy，OPD）的消化道重建质量显著提高，手术安全性明显改善。鉴于腹腔镜下缝合难度高，许多学者提出减少缝合的重建方式。根据笔者经验，腹腔镜下放大的视野加上套管的支点作用，实际上是显微缝合。故主张按传统开放手术的要求，以缝合为主，建立高质量吻合。中华医学会外科学分会也提出了《腹腔镜胰腺外科手术缝合技术和缝合材料选择中国专家共识》［9］。笔者单位与复旦大学附属中山医院的配对研究结果表明，LPD术后并发症发生率更低［10］。最近，笔者运用“网膜垫技术”发现可进一步减少胰周积液，缩短术后住院时间［11］。

1.3    术中意外出血及处理    胰腺周围血管多，LPD术中难免有意外出血。若处理不当，易造成大出血，甚至危及生命。肠系膜血管损伤主要是离断钩突时发生出血，盲目钳夹或缝合止血所致。预防的关键是术前仔细评估肿瘤与主要血管的关系，明确有无异位右肝动脉；对于复杂困难的病例，选择“Easy First”策略，预置阻断带。若有出血，应在阻断血管下，充分显露出血点，精细缝合止血。对于未预置阻断带的意外出血，主张钛夹暂时止血，再精细缝合止血。 

        最常见的胰腺周围血管解剖异常是异位肝动脉［12］，如起自SMA根部的异位肝总动脉，起自SMA或空肠第一支动脉的异位右肝动脉，起自胃十二指肠动脉的异位右肝动脉等，都对行LPD造成一定难度。对此，术前要仔细阅读影像学资料，必要时行CT 血管造影重建肝血管和肠系膜血管起源和走行。对存在异位血管者，术前仔细规划，术中先显露异位血管，如右后入路［13］，再沿血管进行解剖。对于不慎损伤的异位血管，尽量进行血管重建，如利用胃十二指肠动脉残端与异位右肝动脉进行吻合重建，以减少术后发生肝脏坏死、肝脓肿。

        总之，安全性是LPD的前提。LPD术中安全关键在于术前评估和术中精细操作，避免误伤。LPD术后安全源于术中高质量重建。

2    开展LPD新技术、新项目的难点与对策

LPD是高难度的新技术，欲顺利开展，首先在认识上既要看到其微创优势，又要看到其复杂性。

        在技术成熟的中心，LPD不仅安全可行，还更有优势。Nickel等［14］分析3项LPD与OPD随机对照研究的结果显示，LPD虽然手术时间长，但出血减少，二者术后并发症发生率及死亡率差异无统计学意义。一项纳入9项达11242例的Meta分析结果显示，LPD与OPD在淋巴结清扫数目及阳性淋巴结数目方面差异无统计学意义，但LPD阴性切缘率更高，无进展生存期更长［15］。Kantor等［12］分析了2010—2013年间828例接受LPD与7385例接受OPD的Ⅰ、Ⅱ期胰腺癌病例，两者R0切除率、淋巴结数目及总体生存率差异无统计学意义。笔者团队与复旦大学附属中山医院的LPD与OPD配对研究结果表明，LPD组胃排空延迟率、B或C级胰瘘发生率等更低（10.9% vs. 14%），而两组中位生存期差异无统计学意义［10］。国际胰腺微创手术指南已经认可LPD 可以达到OPD相似甚至更佳的肿瘤治疗效果，特别是在R0 切除率和淋巴结清扫数目方面［16］。

        然而，临床医师必须认识到LPD术中、术后均有很大的风险，必须先接受必要的培训，掌握腹腔镜缝合技能；再学习标准化的手术流程，并组建攻关团队，从壶腹部肿瘤到胆管下段肿瘤，再到胰头良性或交界性肿瘤，最后到胰头恶性肿瘤，有序推进。

        腹腔镜手术视野不同于开放手术视野，OPD的路径不适用于LPD［17］。合理、规范的标准化手术流程有助于术者和助手默契配合，减少重复操作，进而缩短手术时间。另一个不可忽视、影响手术时间的因素是手术护理团队的配合。配合默契的洗手护士，通过提前准备手术器械、缝线等，减少术者等待时间以及因缝线过长或过短在操作过程中的时间浪费。巡回护士对仪器和设备位置的合理放置及对病人体位的合理改变，可增加术者操作的舒适度和视野暴露。

        不同病变，其病理生理学改变不同，手术难度差别很大。一般而言，壶腹部肿瘤远离关键血管，切除相对容易；胆管和胰管扩张的重建也不是很难，是开展PLD初期的适宜指征。胆管下段肿瘤的切除也不难，但因胰管往往不扩张，故重建相对困难；并因合并梗阻性黄疸，容易渗血，故术前要积极减黄。胰头良性或交界性肿瘤，切除容易，但胆管和胰管均不扩张，重建困难，围手术期发生胰漏和胆漏风险高；此外，胆肠吻合口狭窄、结石等远期并发症增加。

        总之，新技术、新项目需要团队合作攻关。

3    微创时代LPD能手的培养

目前，外科学已进入微创时代，几乎所有手术均可以在腹腔镜或机器人下完成。对于恶性肿瘤外科治疗，可在保证安全和规范淋巴结清扫的前提下发挥微创优势［18］。对于胰头良性肿瘤，还可用微创手段实施功能保留术式［19］。

        LPD技术难度高，学习曲线长。秦仁义团队对我国16家单位1029 例的调查研究结果表明，LPD学习曲线的平台期在40例和104例［20］。建立LPD能手的培养模式，缩短学习曲线，成为LPD推广普及的关键。

        匹兹堡大学医学中心的经验表明，有教师指导和模拟培训的第三代手术医生机器人辅助胰十二指肠切除术手术时间与第一代手术医生（亲自探索）第250例相近，而术中出血量、并发症发生率等围手术期客观结果类似［21］。来自韩国的数据显示，有教师指导的第二代LPD术者，学习曲线可缩短至35例左右［22］。可见，规范化培训加教师指导可大大缩短LPD学习曲线。

        2009年，美国胃肠内镜外科医师协会启动腹腔镜外科学基础培训项目（fundamentals of laparoscopic surgery，FLS），致力于提高受训者的腹腔镜基本操作技能，并采用客观的量化指标评估受训者的技术质量。培训内容包括基本操作训练、VR模拟培训、视频学习、教师现场指导等。

        笔者中心在国内率先开展全腹腔镜胃癌手术和胰腺手术，建立了“手工缝合法”消化道重建技术，体会到其在保证LPD手术质量方面有积极作用。近年来，利用浙江省重点建设的腹腔镜培训中心，笔者中心建立了多维度腹腔镜缝合技能培训体系［23］，先通过理论学习和模拟培训，提高受训者缝合技能；再通过观摩手术、剪辑手术录像，使受训者掌握LPD的手术流程和操作技巧；经师徒手术带教，做到“放手不放眼”，让受训者快速成长，又保证病人的安全。按照上述“手术流程标准化+规范的模拟训练+阶梯式推进”的理念和培训模式，培养出了许多几乎没有开放手术经验的微创时代新生代LPD能手，表明LPD技术可以安全地推广应用［24］。

        综上所述，微创外科时代，LPD已经日趋成熟，可使病人获益。但作为高难度的新技术，其主要难点是术中标本切除过程中时间过长，并可能发生意外出血，甚至误伤重要血管；术后发生胰瘘和出血风险大。因此，要顺利开展LPD，必须建立适合LPD视野特点的标准化手术流程；再组织攻关团队，对术者及团队进行严格培训，熟练掌握腹腔镜下缝合技能，尽量缩短学习曲线。笔者倡导“手术流程标准化+规范的模拟训练+阶梯式推进”的理念和培训模式，可缩短学习曲线，有利于LPD的安全开展和推广应用。当然，LPD还是要按照“严于术前，精于术中，严于术后”的外科手术原则要求，结合病人具体情况，慎重开展［25］。

参考文献

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（2022-04-07收稿）