述评︱腹腔镜保留十二指肠胰头切除术的体会与思考

///

2022年第16卷

第6期

述    评

腹腔镜保留十二指肠胰头切除术的体会与思考

Experience and thinking of laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection

/// 

党晓卫  李路豪

450052  郑州大学第一附属医院肝胆胰外科

通信作者：党晓卫教授

/// 

Dang Xiaowei, Li Luhao

Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China

Corresponding author: Dang Xiaowei

引用本文

党晓卫, 李路豪. 腹腔镜保留十二指肠胰头切除术的体会与思考[J/CD]. 中华普通外科学文献（电子版）, 2022, 16(6): 389-392.

正文

      胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy, PD）是治疗胰头部良恶性疾病的常用手术方式，但该手术涉及多个消化器官的切除与重建，手术创伤大、风险高，远期并发症较多。保留十二指肠胰头切除术（duodenum-preserving pancreatic head resection, DPPHR）最初由Beger于1972年报道用于治疗慢性胰腺炎，现已广泛用于胰头部的良性或交界性肿瘤，该手术可在最大程度上保留器官的功能性与完整性，较PD显著降低胰腺内外分泌功能不全的发生率^[1-2]，故日益受到胰腺外科医师的重视与青睐。

      近年来，腹腔镜技术以其微创化、疗效佳的优势，逐渐成为外科领域发展的新标杆，其放大视野、3D 视觉效果为精细手术提供了极大便利。目前，腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy, LPD）这一高难度手术已在国内广泛开展，技术成熟^[3]，极大程度上推动了腹腔镜保留十二指肠胰头切除术（laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection, LDPPHR）的发展。LDPPHR较LPD更有助于缩短手术时间且临床效果良好，但由于建立在熟识胰头十二指肠区域解剖的基础之上，技术难度不亚于LPD，对术者精细操作水平要求较高，国内仅集中于少数医疗中心开展^[4-5]。笔者根据国内外的研究现状，结合自身开展LDPPHR的经验，就关于LDPPHR的体会与思考作一论述，望对读者能有所裨益。

      一、合理选择手术适应证

      LDPPHR 的适应证主要为胰头部的胰管结石、肿块性慢性胰腺炎以及囊实性或交界性肿瘤，如浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、导管内乳头状瘤、实性假乳头状瘤及神经内分泌肿瘤等^[6]。作为局部胰腺切除手术，LDPPHR在手术适应证上应强调“非恶性病变”这一属性，对于高度怀疑恶变的肿瘤应慎重选择，或借助术中快速病理检查决定手术方案。对于拟实施LDPPHR的胰头部肿瘤，笔者的做法是在完成胰头切除后，常规先将肿瘤标本送快速病理检查，随后完成空肠的游离、离断及胰肠吻合准备工作，再根据病理结果决定后续手术方式。

      对于胰头部炎性病变，鉴于反复发作的胰腺炎病史，胰头区炎性粘连情况是制约LDPPHR的关键因素；而对于胰头部囊实性肿瘤，肿瘤大小则是制约LDPPHR的关键因素。无论是粘连程度抑或是肿瘤大小，目前均无统一的评判标准。需要正视的是，医疗技术的发展本就是不均衡的，术者技艺、团队配合能力参差不齐，各家医疗中心无法实现同质化。笔者认为，LDPPHR作为高难度术式，关于粘连程度及肿瘤大小，目前阶段和未来长期内不存在统一的评判标准，故不应纳入LDPPHR的适应证范畴，能否成功实施LDPPHR更多取决于术者团队的腔镜胰腺外科技术水平。笔者曾经指出，正确、合理地选择与把控手术适应证始终是外科学的基本问题，也是外科医师职业生涯中的基本素养^[7]。因此，术者团队应结合胰腺病变情况及医疗技术水平，在综合研判的基础上，理性决定是否实施LDPPHR。

      二、 保护十二指肠及胆道血运

      LDPPHR的关键在于保护十二指肠及胆道的正常血供，一旦术后发生十二指肠、胆道血运障碍甚至坏死，其结局可能是致命的，这也是制约LDPPHR广泛开展的重要因素。保护十二指肠及胆道的良好血运，其技术涉及周围组织游离、规划胰头切除范围、保护重要血管等多个方面。

      1. 妥善游离周围组织：充分的周围组织游离及术野暴露是成功实施外科手术的基本条件，无论开展LPD 或是LDPPHR，都应坚持“左至结肠脾曲、右至结肠肝区”的原则；同时，离断胃网膜右静脉及副右结肠静脉有助于显露手术区域，且不会对胰头、十二指肠区域的血运造成不良影响。但不同于LPD 的“大Kocher 切口”，LDPPHR 应避免游离十二指肠侧方及后方腹膜，这有助于保护后腹膜发往十二指肠的侧支血管，也可减少对十二指肠的挤压，降低十二指肠缺血、水肿程度，以利于十二指肠的功能恢复^[8]。

      2. 规划胰头切除范围：在胰头切除范围方面，LDPPHR可分为胰头次全切除术及全胰头切除术。胰头次全切除术是Beger手术的原型，其强调保留十二指肠内侧缘胰腺组织（0.5~1.0 cm）以及胆总管两侧和背侧的胰腺组织，前者旨在保护十二指肠边缘的血管弓，而后者旨在避免损伤胰十二指肠上后动脉继而影响胆道及十二指肠乳头血供^[9]。全胰头切除术则主张切除全部胰头组织，原因在于残留的胰腺组织可增加术后胰瘘及腹腔感染、出血的概率^[8,10]。但有研究指出，全胰头切除术虽然胰瘘发生率较低，但是由于将胆总管胰腺段裸化处理，致使胆漏发生率偏高^[11]。

      关于优先选择胰头次全切除术或是全胰头切除术，目前尚存争议。笔者团队成员均具备成功实施胰头次全切除术及全胰头切除术的经验，相较之下，我们更主张实施全胰头切除术，原因主要有：LDPPHR术后远端胰腺借助于高质量的胰肠吻合，胰腺创面可被空肠浆膜面紧密包裹，但胰头次全切除术后近端残存的胰腺组织由于缺乏有效的组织覆盖及创面缝合，其分泌的胰液往往成为胰瘘的源头；而全胰头切除术的优势则在于消除了这一危险因素，并且在精细操作的基础上，十二指肠及胆道的血运也可以得到良好保护。但是，相较于是否残留近端胰腺组织，能否成功实施LDPPHR的权重显然更高一筹。对于胰头部囊实性肿瘤，胰头周围组织界限往往较清晰，有利于实施全胰头切除术，而胰头部慢性胰腺炎会导致胰腺与十二指肠系膜粘连紧密，此时则可行胰头次全切除术以策手术安全。

      3. 保护胰头十二指肠区域重要血管：保护胰头十二指肠区域重要血管对于保证十二指肠及胆道正常血供至关重要，主要为胃十二指肠动脉发出的胰十二指肠上动脉前后支、肠系膜上动脉发出的胰十二指肠下动脉前后支以及两者相互形成的血管弓。其中，胰十二指肠前动脉弓走行于胰腺与十二指肠间沟内，胰十二指肠后动脉弓走行于胰头后方被膜中，由于胰十二指肠前后动脉弓的血流是双向的，因此术中只要保留一侧的血管弓就不会导致十二指肠缺血坏死^[12]。根据笔者经验，术者应争取保留前、后动脉弓的双完整性，但鉴于手术切除往往遵循从前到后的路径，致使前血管弓的完整保留难度较大，因此，前动脉弓可以部分或全部离断，而充分保留后血管弓则是成功实施LDPPHR的底线^[13]。在后血管弓的分离及保护过程中，胰十二指肠上后动脉又是重中之重，因其是胰腺段胆总管及十二指肠乳头的主要供血动脉，该血管的损伤易导致胆总管缺血坏死及十二指肠壶腹部功能障碍，切除过程中可将胰腺向右侧提起，自下向上解剖分离，如若发生胆总管局部损伤，可通过缝合修补、留置T 管缓解术后胆漏。

      关于LDPPHR术中如何保护胰十二指肠前后血管弓，笔者总结出了两种方法，可简单归纳为“主动保护”及“主动规避”。其中，“主动保护”要求术者精准识别、显露出各支重要血管，并予以保护、防止误伤；“主动规避”则强调远离重要血管区域操作，无需完全显露各血管弓及其分支。徐盟和秦仁义^[14]发现胰头组织由一层包膜包绕，血管弓均走行于包膜内，并提出了“腹腔镜下保留十二指肠的全胰头膜内切除”技术理念。“主动规避”也可等同于膜内切除理念，即超声刀始终保持在胰头被膜内游走，沿胰腺实质切除胰头，主动保留胰头后方的疏松结缔组织及系膜，全程无需刻意显露前后血管弓。此外，超声刀分割离断组织时，应将工作面靠近胰腺侧以免灼伤动脉，对于保留侧出血主张采取纱布压迫止血，尽量避免缝合及能量器械止血。根据笔者经验，“主动保护”对术者的技术要求更高，“主动规避”则在很大程度上提高了LDPPHR可操作性及安全性，降低了LDPPHR的准入门槛，故更易于临床推广。

      三、胆总管的辨别与显露

      胆总管的辨别与显露是LDPPHR的一大难点，尤其是部分患者的胆总管走行于胰腺实质内，或者合并慢性胰腺炎，其显露更为困难，而一旦误伤胰腺段胆总管，则往往被迫中转行LPD。对此，可通过调整手术入路、术前留置鼻胆管、吲哚菁绿（indocyanine green, ICG）荧光显像等措施或者多种措施相结合的办法，提高胆总管显露的成功率。

      1. 调整手术入路：笔者将LDPPHR术中显露胆总管的路径总结为三种，即顺行入路、逆行入路和背侧入路。（1）顺行入路。胆总管在十二指肠上段极易辨别，在十二指肠后段的位置也较为固定，即走行于胃十二指肠动脉后方、门静脉右侧。因此，可以先行显露胆总管十二指肠上段及后段，自近端向远端逐步分离、显露胆总管。（2）逆行入路。沿十二指肠内侧缘切除胰头过程中，将胰腺钩突游离后向右侧牵拉，于十二指肠降段下方可遇见膨大的胆胰壶腹，循胆胰壶腹逆行而上，可自远端向近端显露胆总管。（3）背侧入路。部分患者的胆总管走行于胰头后方，未完全被胰腺组织包绕，此时在游离胰头背侧组织后，将胰头向右侧翻起，即可从背侧显露胆总管。

      2. 术前放置鼻胆管：术前经十二指肠镜放置鼻胆管是否有利于LDPPHR术中辨认胆总管，目前尚存争议。有学者指出，提前放置鼻胆管后，术中可见胆总管周围胰腺组织发生明显炎性水肿改变，反而增加了辨认胆总管的困难程度^[15]。对此，如果采取缩短鼻胆管置入与外科手术间隔时间的方法，是否有助于减轻术中胆总管周围的炎性程度，尚需深入研究。

      3. ICG荧光显像：ICG荧光显像是一种新型的无创显像技术，可以实时、安全、高效地实现术中胆道显像。研究发现，ICG荧光显像技术有助于辨识胆总管及周围重要血管^[16-17]。Cai 等^[18]实施ICG荧光引导下LDPPHR，可以在肠系膜上静脉右侧缘及胃十二指肠动脉背侧发现胆总管，亦可及早发现胆汁漏出，识别胆总管损伤。因此，ICG 荧光显像在降低LDPPHR术中胆道损伤方面展现出了广阔的应用前景。

      四、十二指肠侧胰腺断面处理

      LDPPHR 由于存在远端胰肠吻合和近端胰腺裸露断面两处创面，致使其胰瘘发生率要高于LPD，因此，十二指肠侧胰腺断面的精细处理尤其是结扎主、副胰管对于减少胰瘘起重要作用。实施全胰头切除术时，沿胆胰壶腹向上可寻及主胰管，而副胰管通常位于主胰管的右上方，主、副胰管可以使用Hemolok夹闭或者Prolene线缝合。实施胰头次全切除术时，由于十二指肠侧存留部分胰腺组织，此时除封闭主、副胰管外，尚需对胰腺组织断面做间断缝合，以减少术后微小胰瘘。

      五、三维可视化技术

      近年来，数字医学技术的快速发展为外科手术的精准规划与实施提供了技术保证，其中，三维可视化技术可对不同组织器官做出色彩渲染、多角度旋转及透明化处理，日益成为精准外科不可或缺的组成部分^[19]。胰头十二指肠区域解剖关系复杂且存在血管变异可能，对于拟行LDPPHR的患者，笔者推荐常规进行三维重建，也可结合3D打印构建立体可视化模型，以助于术前精准评估、规划入路，提高LDPPHR的成功率。

      LDPPHR包括胰头切除及胰肠吻合两大步骤，胰头切除往往需多方向、多角度交替进行，遵循“Easy First”策略，而现阶段胰肠吻合虽无统一方式，但已趋于流程化，因此，LDPPHR的关键在于“切”而不在于“吻”。充分掌握切除技术要点与切除技巧，进而安全、有效地完成胰头切除，是成功实施LDPPHR的核心内容，有助于降低围手术期并发症发生率。鉴于LDPPHR的诸多优势，笔者主张有条件的医疗中心积极开展并推广这一术式。但是，LDPPHR的远期效果尚待进一步研究^[20]，外科医师也应保持理性认知，即外科手术的最终目的在于解除患者病痛，LDPPHR仅是实现目的的手段之一，对于不宜行LDPPHR的患者，应及时中转行LPD或改变手术方案，保证患者从临床治疗中获益。     

参考文献

上下滑动阅览

[1]Beger HG, Rau BM, Gansauge F, et al. Duodenum-preserving subtotal and total pancreatic head resections for inflammatory and cystic neoplastic lesions of the pancreas[J]. J Gastrointest Surg, 2008, 12(6): 1127-1132.

[2]Beger HG, Nakao A, Mayer B, et al. Duodenum-preserving total and partial pancreatic head resection for benign tumors-systematic review and meta-analysis[J]. Pancreatology, 2015, 15(2): 167-178.

[3]Wang M, Peng B, Liu J, et al. Practice patterns and perioperative outcomes of laparoscopic pancreaticoduodenectomy in China: A retrospective multicenter analysis of 1 029 patients[J]. Ann Surg, 2021, 273(1): 145-153.

[4]Chen X, Chen W, Zhang Y, et al. Short-term outcomes of laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection compared with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for the management of pancreatic-head benign or low-grade malignant lesions[J]. Med Sci Monit, 2020, 26: e927248.

[5]邴运韬, 原春辉. 腹腔镜保留功能的胰十二指肠切除术的关键技术环节[J]. 中国实用外科杂志, 2022, 42(5): 529-532.

[6]Beger HG, Mayer B, Yang Y, 等. 保留十二指肠的胰头切除术治疗良性肿瘤、囊性肿瘤及神经内分泌瘤的系统分析[J]. 中华外科杂志, 2021, 59(7): 608-617.

[7]党晓卫, 李路豪. 重视外科手术适应证的选择与把控[J]. 国际外科学杂志, 2022, 49(1): 1-4.

[8]罗涛, 蔡云强, 彭兵. 腹腔镜保留十二指肠全胰头切除术治疗胰头实性假乳头状肿瘤的临床体会（附4例报告）[J]. 腹腔镜外科杂志, 2020, 25(2): 100-103.

[9]鲁超, 金巍巍, 牟一平, 等. 微创保留十二指肠的胰头切除术治疗胰头良性和交界性肿瘤的临床效果分析[J]. 中华外科杂志, 2022, 60(1): 39-45.

[10]Cao J, Li GL, Wei JX, et al. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection: A novel surgical approach for benign or low-grade malignant tumors[J]. Surg Endosc, 2019, 33(2): 633-638.

[11]刘学青, 梁云飞, 秦建章, 等. 腹腔镜保留十二指肠胰头切除术的应用价值[J]. 中华消化外科杂志, 2021, 20(4): 445-450.

[12]周陈杰, 王杰钦, 高毅. 浅谈腹腔镜保留器官功能的胰腺切除术[J/CD]. 中华普通外科学文献（电子版）, 2020, 14(2): 81-83.

[13]Takada T, Yasuda H, Amano H, et al. A duodenum-preserving and bile duct-preserving total pancreatic head resection with associated pancreatic duct-to-duct anastomosis[J]. J Gastrointest Surg, 2004, 8(2): 220-224.

[14]徐盟, 秦仁义. 腹腔镜胰腺手术器官保留的技巧和运用[J]. 临床外科杂志, 2021, 29(7): 604-606.

[15]李伟男, 杨刚, 孙骥, 等. 腹腔镜技术在保留十二指肠胰头切除术中的应用（附视频）[J/CD]. 中华肝脏外科手术学电子杂志, 2020, 9(5): 493-496.

[16]Hong D, Cheng J, Wu W, et al. How to perform total laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection safely and efficiently with innovative techniques[J]. Ann Surg Oncol, 2021, 28(6): 3209-3216.

[17]张军港, 吴伟顶, 张远标, 等. 吲哚菁绿荧光技术应用于腹腔镜保留十二指肠胰头切除术三例分析[J]. 中华肝胆外科杂志, 2021, 27(11): 865-867.

[18]Cai Y, Zheng Z, Gao P, et al. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection using real-time indocyanine green fluorescence imaging[J]. Surg Endosc, 2021, 35(3): 1355-1361.

[19]范应方, 方驰华. 三维可视化技术在肝胆外科临床应用的争议与共识[J]. 中国实用外科杂志, 2018, 38(2): 137-141.

[20]Boggi U. Laparoscopic duodenum-preserving total pancreatic head resection for pancreatic tumors: the difficult balance among overtreatment, ideal treatment, and undertreatment[J]. Langenbecks Arch Surg, 2022: 10.1007/s00423-022-02512-w.