(2022-01-21 05:16:13)▼
摘自2022-1-20中国中医药报
罗燕文 海南省琼海市中医院
汗证，是指由于阴阳失调、腠理不固而致汗液外泄失常的病证。临床上汗证的表现形式多样，有常见的典型证候，也有少见的复杂证候。笔者曾治一例少阴少阳并病的汗证病例，并从中获得了启发。
患者，女，63岁。主诉：畏寒8天，加重伴大汗淋漓2天。现病史：8天前患者无明显诱因出现畏寒，伴双腮部发紧感、耳堵塞感、头晕、头胀、后颈及背部发酸感，无发热、寒战、汗出、鼻塞、流涕、咳嗽等，遂到本市人民医院就诊，诊断为急性上呼吸道感染、前庭神经元炎，予强的松、利巴韦林及倍他司汀口服3天，上述症状有明显好转，未继续复诊治疗。停药后上述症状又加重，遂自行用生姜汤送服成药“九味羌活丸”2天，服药后双腮部发紧感、耳堵塞感、头晕逐渐消失，头胀、后颈及背部发酸感较前稍减轻。2天前出现畏寒较前明显加重，伴大汗淋漓，一天内需多次更换衣服，汗液清稀而冷，汗味不明显。1天前出现口苦，偶嗳气。
刻下症见：大汗淋漓，不能自止，动则更甚，汗液清稀而冷，无明显汗味，畏寒较前明显加重，仍头胀、后颈及背部发酸感，口苦，偶嗳气，胃纳不香，小便淡黄，大便正常。睡眠可。无口渴、发热、四肢厥冷。舌红，苔黄厚稍腻，脉小浮。
处方：桂枝4g，白芍4g，生姜4g，大枣6g，炙甘草3g，葛根15g，人参9g，淡附片6g，柴胡24g，黄芩9g，半夏9g。2剂，日1剂，开水冲服。
2020年1月17日，患者因他病就诊，反馈说一剂显效，两剂病愈。
按 汗出、畏寒、头胀、后颈及背部发酸感、脉小浮等症状提示病位在表。本例汗出性质为清稀冷汗，汗味不明显，提示为寒性汗出。大汗淋漓，不能自止，动则更甚，而且畏寒较前明显加重，提示为机体精力减退，身体机能不足的虚证、寒证、阴证。故上述证候属表虚寒阴证，即少阴病。口苦为病在半表半里的少阳病表现；偶嗳气可视为“喜呕”表现之轻者；胃纳不香亦可看作是“嘿嘿不欲饮食”之轻者。舌红、苔黄厚稍腻为实证、热证、阳证征象。因此，“口苦、偶嗳气、胃纳不香、舌红、苔黄厚稍腻”属半表半里实热阳证，即少阳病。
综上所述，少阴病、少阳病证候按先后顺序出现，就诊时同时并存，故诊断为汗证（少阴少阳并病）。取方桂枝加附子汤合小柴胡汤。因患者还有后颈及背部发酸感，遂加用可治疗项背经气不利的葛根。
淡附片扶正固阳，身体机能恢复则汗液得收；桂枝有温经通脉、助阳化气之功，助淡附片温经复阳、固表止汗，又能解肌祛风散寒、平冲降逆；白芍敛阴和营，与桂枝配伍，一温一寒，一收一散，相反相成，调和营卫，营卫调和则汗出止；葛根解肌，除经气不利之颈背酸痛；生姜既能解表，又可以温中化饮；半夏和胃降逆，祛湿化饮；柴胡疏解少阳半表半里之热；黄芩既除半表半里之热，且与柴胡一起可制约淡附片、桂枝、生姜的温热之性；人参大补元气，助淡附片固脱止汗，同时又与大枣、炙甘草一起健脾补中养津。
胡希恕在《经方辨证施治概论》中写道：“在疾病发展的过程中，病常自表传入于里，或自表传入于半表半里，或自半表半里传入于里，或自表传入于半表半里而再传入于里，此即谓表里相传。病本是阳证，而后转变为阴证，或病本是阴证，而后转变为阳证，此即谓阴阳转变。”患者在病初时表现为畏寒、腮部发紧感、耳堵塞感、头晕、头胀、后颈及背部发酸感，均是病邪集中反应在表的表现，而且当时并无汗出，畏寒程度也不重，所以是太阳病表实证。在患者自行用生姜汤送服中成药“九味羌活丸”发汗解表后，上述症状能改善亦说明其为太阳病表实证。发汗解表后，仍有头胀、后颈及背部发酸感，刻下症见脉小浮，说明病位仍在表；但是出现了大汗淋漓，汗液清稀而冷，畏寒较前明显加重，说明身体机能减退，机体反应虚衰，表明病情发生了阴阳转变，由太阳病（表阳证）表实证（无汗）向少阴病（表阴证）表虚证（有汗）发生转变。1天前，在少阴病表现的基础上又新出现口苦、偶嗳气，刻下症见胃纳不香，舌红，苔黄厚稍腻等少阳病征象，表明病情发生了表里相传，自表部分传入半表半里。于是，表、半表半里俱病；寒在表，热在半表半里；虚在表，实在半表半里；表虚寒阴证和半表半里实热阳证共存（少阴少阳并病）的复杂证候形成。
通过这则病案，笔者不仅对少阴少阳并病的汗证有了直观的认识，而且在应用胡希恕《经方辨证施治概论》的方法分析中，深化了对少阴少阳并病的病因、病情发展以及治疗的认识，具有很好的启发性。
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