一、时代背景：寒热胶结致癌论产生的前因后果 众所周知，癌症是与人类共同出现的疾病，其严重性、危害性，随着人类社会的发展、生命的延长，越来越被提到议程。中医在几千年的发展过程中，在某种意义上说，就是同癌症斗争的历史，就是在和癌症斗争中发展成长到今天的。我们知道《内经》中就提到了癌症，在《史记》中提到的《扁鹊仓公列传》里也讲到了癌症，张仲景的《伤寒杂病论》中也提到了很多我们现在“谈虎色变”的癌症，历代医家都在与癌症做斗争中发挥了自己的聪明才智。到宋代的时候，“癌”字已经被提出；到明清时期，癌症在具体病证中已经逐步出现。但是毋庸讳言，中医是一个大内科，癌症作为众多疑难病之一，常常被埋没在汗牛充栋的医学典籍中。由于古人所处的历史环境、文化背景、人口数量等和现在有很大的差别，所以对于肿瘤的认识、治疗、预后判断远不能和现在相比。那么，中医真正意义上治疗肿瘤也就才有60年历史。因为在西医学明确诊断的情况下，在西医学对肿瘤望洋兴叹的情况下，中医才挺身而出。60年之前，随着大医院肿瘤学科的真正成立，才开展了中医治疗肿瘤的系统研究。更大规模的、疗效明显提高的情况，是在近十几年才出现的，所以我们在座的各位是幸运的一代，我们是站在前人的肩膀上看问题的。我们现在具备古人没有的条件，比如说我们现在的诊断非常准确，而古人达不到这一点；比如说当前社会需要我们在很长一段时间内进行围肿瘤期治疗，而不仅仅是解决症状的问题。所以这给我们提供了从萌芽到康复，非常长时间的一个观察阶段。我们从从事肿瘤开始就考虑到这个问题，虽然我们不能和西医比中医消瘤比西医强多少，但是我们中医的特点首先是治人，其次是治病。 我在门诊发明了一种记载方法，这个记载方法就是对每个患者的门诊日志标明是首诊还是第几诊。这样我们记录几百次，也就是说10年以上患者我都有具体的详细的记录，古人是无法做到的。这样有什么好处呢，第一，我们对肿瘤的前因后果、治疗过程的波浪起伏有一个宏观的把握。在这种长期的积累面前，我发现肿瘤患者是以寒热胶结为主要病机的，它有可能同时出现寒热胶结的表现，也有可能在某一阶段表现为热，某一阶段表现为寒；透过现象看本质，寒热胶结是其中的主线条。这个古代医家或多或少都提到了，但由于古代医家看病次数有限，所以有说热的，有说寒的。这个在食管癌病中表现得非常突出，比如“三阳结谓之膈”，薛己认为是寒的，好多其他医家认为是热的，到张景岳时就比较客观了，举了很多例子，他已经看出这个问题，也就是说“寒热胶结”几乎是呼之欲出。 这是大背景，具体从小背景来说。因为我14岁步入医林，17岁熟背《伤寒论》，我在几十年的临床中，对经方情有独钟，尤其是在研究生阶段以经方临床应用为主攻方向。在经方临床应用的主攻中，我就把寒热错杂的半夏泻心汤这一类作为一个焦点问题。因为老师讲辛开苦降、寒热错杂，半夏泻心汤等主之。但是什么叫寒热错杂呢？我接触的老师都没有讲清楚。在临床中我如何知道是寒热错杂呢？我不能仅仅通过胃脘痞满就认为是寒热错杂。最后我通过理论上的推导和实践中的观察，觉得寒热表现于一身，有上寒下热的、有寒热同时并见的，有明显是热证而吃不了凉的，有舌红、受寒腹泻腹痛的等等都是寒热错杂的表现。当我认识到这一点后，我就用寒热错杂的眼光治疗内科杂病，取得了一定的效果。当我从事肿瘤临床时，在我眼里，寒热表现于一身的情况非常常见。我就有了这样一个观点：寒热胶结致癌。这就是我说的时代背景。 二、寒热的来源 1.单纯来说 第一，从上焦口鼻而入，感受风寒，常常是肺为娇脏，肺先受之。我们说肺癌是发病率最高的癌症，与肺直接接受外界的寒冷之气、肺为娇脏不无相关。第二，从口而入，寒凉饮冷是非常重要的病因。第三，整个身体的感冒风寒，很多人睡到地板上、石板上，图一时之寒凉凉爽；在空调房里，不厌其凉，温度越低越好，这都是造成寒冷伤人的地方。当然，处于温热环境下也是非常常见的，用张仲景的话就是风伤于前，寒伤于后。第四，经期接触生冷、冰凉的水，也是妇女寒邪入里的原因。 2.复杂来说 最常见的就是一边食用辛辣刺激食物，一边饮冷饮，这样寒热食物同时进入胃脘，能不寒热胶结嘛？当然还有更复杂的，最常见的是寒邪化热，感受的是寒邪，天长日久部分化热，而这种热没有抵消寒性，反而造成了寒热同时存在。就是说寒邪化热，寒邪日久变热，这种热没有抵消寒邪的规律，反而造成了寒热胶结的可能。还有一种是治疗失误，就是见寒治寒、见热治热，没有把握住病情，寒热没有一定的法规。张仲景141条讲得很明确：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，予五苓散。”等等，这是典型的寒饮热伏，也就说本来内里有热，结果用了寒凉的办法，使寒邪凝聚了热邪，热不得法，寒邪凝聚得更厉害，这就是寒热胶结的一个重要原因。还有一个原因是病程日久，比如说多种原因引起的大便出血，时间久了，这本来是热邪、大肠热毒，大肠热毒的出血日久引起阴虚及阳，阳虚生寒，热邪未退，寒邪亦生。在其他条件作用下，寒热胶结就产生了。 三、寒热胶结的纽带 寒热是由多种原因引起的，它是通过纽带胶结起来的。这种纽带用我的话说就是气、痰、瘀。大家都知道中医中有一句话“百病皆生于气”。气机不畅，脏腑气机不利，气血不和，在寒热同时并进的情况下非常容易形成痞满、痞块、积聚。另外，还有“百病皆生于痰”的说法。痰是无处不到，这种无处不到、流行的痰，在遇到寒热同时存在的情况下，都以痰为纽带，把这两种看似相互矛盾的东西联系在一起，成为同一种东西，成为积聚的来源。第三个就是瘀血，既可以是寒凝或者是寒凝血瘀，也可以是热邪耗伤、热伤阴血造成的血瘀，也可以是瘀血本身使寒热胶结在一起。当然瘀血的产生，还有一个很重要的原因，肿瘤科医生都知道，骨肿瘤往往是由外伤引起的。头颅的肿瘤往往和头颅外伤有关或者有既往史，这就是外伤引起的瘀血，也造成寒热胶结的一个原因。 四、客囊、肿瘤的形成 那么有了寒热的来源，有了寒热胶结的纽带，是不是就可以形成肿瘤，形成癌症呢？还有一个条件，就是正气。以往讲到肿瘤内因、外因的时候，我们强调“正气虚，则邪气踞之”。正气虚在先，这个话有一定道理，宏观上讲是正确的，但局部讲未必。踞之，往往是正邪交争的表现，也就是说当有形之邪形成的时候，正气奋然抗争；也就是说，具备了寒热胶结的条件以后，还需要正邪交争，正气祛邪外出。当正气祛邪外出、排毒外出，则不是肿瘤；当正气还不足以祛邪，形成正邪交争、难分难解的局面时，就形成了客囊。所以朱丹溪有一句话“痰夹瘀血，乃成客囊”，徐苏炜也有客囊之说。客囊、囊肿都是古人直观的形容良、恶性肿瘤的说法。这就是我说的客囊的形成、肿瘤的形成，是正邪交争的结果，是寒热胶结的结果。 五、寒热胶结的表现 中医讲究辨证论治，辨证论治的“证”就有证据的意思。这个证据往往也是仁者见仁，智者见智。由于经验、学识、个人性格等原因，不同的人认识不同、说法不同，即见仁见智。所以辨证仅仅是有依据的说法，也只能是在这个阶段是统一的，随着疾病的发展，当主要矛盾解决了，次要矛盾出现的时候，也就不一定那么一致了。比如，当我们知道它是食管癌、胃癌、结肠癌、宫颈癌、肺癌的时候，我们就知道它在众多矛盾中，寒热胶结就是一个矛盾。但是在具体患者身上，它可能表现的热有三分，寒有七分；也有表现以疼痛为主的，甚至是八分是寒，两分是热，所以当我们大量用热药的时候，它往往又出现了副作用，或者说当我们用清热解毒药的时候，它热象解了，寒象又出现了。因此，当我们在临床时，要仔细地问患者的感觉，有的患者就能说得非常详细。比如有患者说：乳腺疼痛，我冲热水就减轻，我自觉背部温度两边相差2℃等等，患者的诉说非常具体详细，颇有启发。而现在我们有些临床医生轻视患者的主诉，重视客观的表现，这是不利于我们对采集病史、分析病机的。我们在肿瘤临床上应该详细询问患者究竟是喜欢吃凉的还是热的，吃热的舒服还是吃凉的舒服；在哪一种情况下加重，是受寒时还是受热时？看看他的舌，舌苔白还是黄？症状是不是统一的，往往经过我们细致认真、全面的分析，会发现寒热表现于一身的情况非常常见。这就是说，我们在临床上用寒热胶结致癌论的观点看问题，并不等于我们脱离患者。在具体患者中，我们也要防止1/10~2/10的纯寒、纯热，但是这种情况比较少见。尤其是我刚讲到的消化道肿瘤中，寒热胶结者十之七八。这是寒热胶结的表现，需要大家在临床中反复、仔细地观察、记录；根据寒热胶结表现的多少，来决定寒热药物的用量和数量。 六、寒热胶结的治疗 知道了寒热胶结的临床表现，应如何治疗呢？寒热胶结的治法我分为6种。 1.辛开苦降法 辛开苦降，中医耳熟能详，半夏泻心汤、黄连汤、厚朴麻黄汤，都是辛开苦降法的典范。也就是说，当寒热胶结的时候，我们用干姜、桂枝之辛使病邪有开放之机，然后用苦的药物使气机下降。厚朴麻黄汤中的麻黄、桂枝辛开，用石膏、厚朴苦降。 2.寒热并用法 寒热并用法虽然不是典型的辛开苦降，看有寒热胶结我就用寒热并用，代表性的是温经汤。吴茱萸、桂枝、干姜这些辛热药不存在问题，麦冬、丹皮就是寒热并用的。大黄附子汤，大黄的苦寒和附子的温燥就是寒热并用；温脾汤也有大黄、附子，用的是寒热并用的方法。 3.点出纽带法 也就是说，寒热胶结的纽带在哪？关键究竟是什么原因导致客囊形成的呢？针对纽带，我们用破气、化痰、活血药物，所以并不是简单的寒热胶结就寒热并用，而是认为破气理气就是治疗肿瘤的一个重要原因。调整气机非常重要，我讲过百病积聚丸，单用一味白蒺藜调整气机，而且白蒺藜不仅仅调气机升降，更主要的是可以调气机左右，所以它很有代表性。当然化痰药有很多，如瓜蒌、半夏、浙贝母、土贝母、南星、白芥子等，化痰是使寒热分解非常有效的办法。活血不仅可使胶结分化，更重要的是活血本身就能使邪毒排出体外。 4.穿透客囊法 肿瘤的形成是以客囊为外象的。一旦形成客囊以后，正气邪气互结，痰热胶结，非穿透之物不能带领其冲入急阵，怎么办呢？穿山甲、蜈蚣、全蝎、 虫、水蛭、路路通、细辛等这些穿透客囊的药，披坚执锐、首当其冲，这也是我们破除胶结的有力武器。 5.扶正祛邪法 我提出了人参抗癌论。人参，我在临床上应用非常广泛，因为人参既扶正又祛邪，扶正而不敛邪，是非常难得的药。好多药物不一定具备这个特点，比如黄芪不具备扶正祛邪的功效。所以白虎加人参汤，在发热的时候就能用；人参败毒散在发热的时候就能用，黄芪就不一定能用。我这是举例子而言，也只有中药，具备这样双向的功能。西医西药很难理解，一个药既能升血压又能降血压，但是我们中医有既能扶正又能祛邪，既能活血又能止血的药物。人参的扶正祛邪功能非常常见，其次调理脏腑的功能，恢复胃气、脾气、肾气非常重要，这也是祛邪的一个方面。比如说当肺气非常虚弱的时候，痰不易咳出，肿瘤缩小就非常难；当肺气得以宣发，肺气充足，使痰可以吐出，反而能有效地减轻肿瘤的毒素，有效地消除肿块。食道的也好，胃的也好，不吐，痰浊郁结在里更难受。我治疗食管癌，经常发现患者吐出管状东西是常有的，反而不吐倒复杂了。当身体虚弱、脏器功能差的时候，邪气难以排出体外；当用的药助了正气，往往是通过二便排出毒素的。所以《伤寒论》278条说“太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄；至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”这就是我说的正气充足了，邪就可排于外，所以明明我们没有开拉肚子的药，但是患者服用后出现拉肚子，拉得好！张仲景说“虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”，因为脾气功能恢复了，使潴留已久的痰浊邪实从大便而出，当然有时是从大便排出来的，有时是从小便而出，不能一概而论。所以扶正祛邪也是寒热胶结的一个有效治法。我们临床上有一句话“读书宁涩勿滑，临证宁拙勿巧”，基本上都是基本的、好理解的、容易掌握的方法，这就是拙。但是有没有更巧的方法呢？我说有一种方法是被大家忽略的，或者说这层泥沙尚待揭去。那就是和解分利法。 6.和解分利法 寒热胶结，如何让其自己分化瓦解？举例：张仲景在肺痿里的厚朴麻黄汤，厚朴除了刚才说的苦泄的作用，还有分利的作用，善化凝结之气。为什么张仲景在脉浮者，厚朴麻黄汤中用厚朴呢？因为脉浮说明有表证、病情较浅，这个时候能化解就化解了，不需要大动干戈，所以以厚朴为君药。那么，厚朴作为君药化解。还有溏证，比如达原饮。达原饮，邪气难分难解的时候，为什么要用厚朴呀？梅核气，半夏厚朴汤很有特点，为什么用厚朴？不能单单理解为理气，因为厚朴具有善化痰凝、凝结之气，这个作用我们应该给予公正的评价。这个化凝结之气，还有其他药物，如海蛤壳。张仲景《伤寒论》141条中本来有热，用了寒水，邪气冰伏，就造成了一系列的问题，后期就说“意欲饮水，反不渴者，服文蛤散；若不瘥者，用五苓散；寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服”。这条是历代无解的，我认为这就是癌症。我在群里讲结胸病是恶性肿瘤的胸腹部转移，就讲过这一段。如果我们认为寒实结胸就是癌症，在初期张仲景用文蛤散，用海蛤壳的目的就是初期能分利就分利了吧，和厚朴麻黄汤有异曲同工之妙。无法分利就用五苓散，再分利不了了，就用三物小陷胸汤、白散等等。关于海蛤壳，平时我们用的叫黛蛤散（青黛和海蛤壳），是用来治疗肝火犯肺的。实质上肝火犯肺的咯血就是用青黛的，止血就用清肝火、泻肺火的青黛。为什么用海蛤壳呢？站在化解分利的角度就容易理解了。肝火犯肺、寒热凝结，不仅要用直接泻火的，还要用分利瓦解的，就是这个道理。那么，我们讲小柴胡汤和解少阳，其中最关键的和解的药物就是柴胡，所以小柴胡汤就是和解的方法，也就是针对寒热胶结的非常重要的方剂。 那么值得我们大家探讨、值得我们大家商量的是，这种分化瓦解、分利邪气的方法，实际上已经存在于明代以后的著作中，以李时珍的《本草纲目》为代表。《本草纲目》在主治，也就是在讲药之前，主要是针对病证的，其中有一条就叫作“寒热”。那么，寒热究竟是什么意思呢？龚居中在《痰火点雪》中讲：夫寒热者，谓恶寒发热，或倏寒而倏热也。有外感内伤、火郁虚劳，疟疾疮疡，瘰诸。几乎是提到了肿瘤了，这种寒热是有寒有热、恶寒发热、壮寒壮热、寒热往来，还是有其他？那么我们看看现代的数据，《简明中医病证辞典》提到寒热，它认为是病证名，又为病机，已经看到了古代医籍中提到的寒热。其实在《神农本草经》中，很多药都是寒热邪气、寒热不同、寒热如何，这一个药解寒热，有这个可能吗？我刚才说了，中药就有这个特点，一个药双刃剑，同时能化解寒热。是不是真正的寒热？辞典上是这样讲的：①八纲中间的寒热；②恶寒发热的统称，如寒热胶着、寒热往来等。它在讲的过程中就没有提到病机了，这个“等”就是病机。“等”字就是我今天说的，中药提到了治疗寒热的时候，这个寒热既可以是病证的表现，也可以是寒热的病机。对中药更有意义的是病机，也就是说，一样中药就能把它的寒热化解掉。比如说李时珍讲，大黄“病主血痹寒热”，旋覆花“脏间寒热”，龙胆“骨间寒热”，蔓荆子“病除骨间寒热”，滑石“胃间寒热”，矾石、龟甲也是“骨中寒热”。其中，最令我感兴趣的是我提到的厚朴、海蛤壳。李时珍讲厚朴是“解利风寒寒热”，海蛤壳是“胸痛寒热”，都支持了我这种从中药文献中找出化解肿瘤寒热胶结药的思路和方法。 （整理：刘维丽.校对：王碧玉）
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