查出乳腺癌,有的病人在手术前要先做一段时间的新辅助治疗,而后再手术。乳腺癌的术前新辅助治疗,主要是全身药物治疗(包括化疗,靶向治疗,内分泌治疗等),有时也做放疗。
在对肿瘤和患者进行了相关评估,做好相关准备后,新辅助治疗就可以开始进行了。
根据患者的病理和分子特征进行分层治疗,不同的分子分型采取不同的治疗策略和方案。
注:❶蒽环类药物表柔比星常用推荐剂量100mg/㎡,多柔比星常用推荐剂量60mg/㎡,吡柔比星常用推荐剂量50mg/㎡。❷紫杉类药物包括紫杉醇、多西他赛、白蛋白紫杉醇。研究显示,新辅助治疗中白蛋白紫杉醇比溶剂型紫杉醇有更高的pCR率,还能改善DFS(无疾病生存期)。❸化疗过程中要注意骨髓抑制的预防和处理,合理预防性使用G-CSF
一、HER-2阳性乳腺癌新辅助药物治疗方案
1、HER-2阳性术前新辅助治疗
对于HER-2阳性乳腺癌来说,抗HER-2靶向治疗非常重要,包括曲妥珠单抗H、帕妥珠单抗P、双靶HP、小分子口服靶向药如吡咯替尼等。
❶TCbHP方案x6
研究显示与含蒽环类方案相比,TCbHP方案可以获得相同的pCR率,而中性粒细胞减少等毒副反应明显更低,因此该方案常作为首选方案。
方案具体药物组成和用法:
T 多西他赛 75mg/㎡,d1
(或白蛋白紫杉醇125mg/㎡,d1、8)
Cb 卡铂 AUC=6,d1
H 曲妥珠单抗 首剂8mg/kg,之后6mg/kg,d1
P 帕妥珠单抗 首剂840mg,之后420mg,d1
每21天重复,共6个周期(疗程)
❷THPx6方案
研究证实TH基础上增加帕妥珠单抗可进一步提高HER-2阳性患者的pCR率,THP方案在亚洲人群的有效性和安全性均得到研究证实,因此可作为HER-2阳性乳腺癌患者新辅助治疗的选择之一。术前治疗通常首选HCbHP方案,但对于部分患者如年龄超过60岁、肿瘤负荷较小、一般情况无法耐受含铂联合方案的患者,也可考虑6个周期THP方案治疗。
方案具体药物组成和用法:
T 多西他赛 80-100mg/㎡,d1
(或白蛋白紫杉醇125mg/㎡,d1、8)
H 曲妥珠单抗 首剂8mg/kg,之后6mg/kg,d1
P 帕妥珠单抗 首剂840mg,之后420mg,d1
每21天重复,共6个周期(疗程)
❸THPx4方案
研究证实TH基础上增加帕妥珠单抗可进一步提高HER-2阳性患者的pCR率,THP方案在亚洲人群的有效性和安全性均得到研究证实,因此可作为HER-2阳性乳腺癌患者新辅助治疗的选择之一。但原临床研究的设计中,THP方案4个周期后手术,手术后暂停双靶向治疗,完成3个周期FEC方案化疗后再继续双靶向治疗,专家普遍对这方案的临床可行性存有争议。
方案具体药物组成和用法:
THPx4
T 多西他赛 80-100mg/㎡,d1
(或白蛋白紫杉醇125mg/㎡,d1、8)
H 曲妥珠单抗 首剂8mg/kg,之后6mg/kg,d1
P 帕妥珠单抗 首剂840mg,之后420mg,d1
每21天重复,共4个周期(疗程)
手术
FECx3
F 氟尿嘧啶 500mg/㎡,d1
E 表柔比星 75-100mg/㎡,d1
C 环磷酰胺 500mg/㎡,d1
每21天重复,共3个周期(疗程)
❹TH+吡咯替尼方案
TH基础上增加小分子的吡咯替尼的有效性和安全性得到研究证实,研究显示该方案进一步提高了HER-2阳性患者的pCR率(TH+吡咯替尼方案tpCR率为41%,对照组TH方案tpCR率仅为22%,在优效性检验中差异有统计学意义)。
注:tpCR率,指总pCR率,定义为在手术期间获得的标本中,乳腺和腋窝淋巴结中没有任何残留的浸润性癌,评估为完全没有癌细胞(ypT0/is,ypN0),由独立影像学委员会(IRC)评估。
由于吡咯替尼还没有术后辅助治疗的适应证,因此对于术前新辅助治疗使用吡咯替尼的患者,术后辅助靶向治疗仍应参考曲妥珠单抗的使用。
方案具体药物组成和用法:
TH+吡咯替尼x4
T 多西他赛 80-100mg/㎡,d1
H 曲妥珠单抗 首剂8mg/kg,之后6mg/kg,d1
吡咯替尼 400mg,d1-21
每21天重复,共4个周期(疗程)
手术
FECx3
氟尿嘧啶 500mg/㎡,d1
表柔比星 75-100mg/㎡,d1
环磷酰胺 500mg/㎡,d1
每21天重复,共3个周期(疗程)
❺抗HER-2单抗联合紫杉类为基础的其他方案,如AC-THP方案
基于AC-TH方案在单靶时代的研究,部分专家同意AC-THP可作为新辅助治疗的可选方案,不过该方案目前还没有有利的临床研究证据支持。
AC-THP方案具体药物组成和用法:
ACx4
A 表柔比星 90-100mg/㎡,d1
C 环磷酰胺 600mg/㎡,d1
每21天重复,共4个周期(疗程)
序贯
THPx4
T 紫杉醇 80mg/㎡,d1 周疗(每周一次,共12次)
(或白蛋白紫杉醇125mg/㎡,d1、8)
H 曲妥珠单抗 首剂8mg/kg,之后6mg/kg,d1
P 帕妥珠单抗 首剂840mg,之后420mg,d1
每21天重复,共4个周期(疗程)
❻参加新辅助治疗的临床研究,比如抗HER-2 ADC
2、新辅助治疗后HER-2阳性患者的术后辅助治疗
新辅助治疗应完成预先计划的治疗周期数(疗程数),只要完成足够的疗程后手术,术后才能根据新辅助治疗靶向药使用情况以及术后是否达到pCR(病理学完全缓解)来决定后续辅助治疗方案。
(1)新辅助治疗方案中抗HER-2只用过曲妥珠单抗
如果达到pCR,术后辅助治疗可继续原来的靶向治疗曲妥珠单抗,也可考虑曲妥珠单抗+帕妥珠单抗(HP)双靶治疗。
如果未达pCR,术后辅助治疗建议优先使用T-DM1,也可使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗(HP)双靶治疗。完成辅助靶向治疗后,后续可考虑强化奈拉替尼治疗(1年)。
(2)新辅助治疗方案中抗HER-2使用过HP双靶
如果达到pCR,术后辅助治疗可继续原来的曲妥珠单抗+帕妥珠单抗(HP)双靶治疗,也可考虑曲妥珠单抗单靶向治疗。
如果未达pCR,术后辅助治疗建议优先使用T-DM1,也可使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗(HP)双靶治疗。完成辅助靶向治疗后,后续可考虑强化奈拉替尼治疗(1年)。
二、三阴性乳腺癌新辅助药物治疗方案
1、三阴性乳腺癌术前新辅助治疗
三阴性乳腺癌新辅助治疗主要是化疗,方案均以紫杉类联合为主,可以联合蒽环类,也可以联合铂类。
❶TAC方案x6
T 多西他赛 75mg/㎡,d1
A 多柔比星 50mg/㎡,d1
C 环磷酰胺 500mg/㎡,d1
每21天重复,共6个周期(疗程)
❷AT方案
A 多柔比星 50mg/㎡,d1
T 多西他赛 75mg/㎡,d1
(或白蛋白紫杉醇125mg/㎡,d1、8)
每21天重复
蒽环联合紫杉治疗有效者,应按既定方案完成新辅助治疗并及时讨论手术时机和合理的术式。但疗效欠佳的可手术患者,可考虑更换化疗方案,比如部分初始AT方案效果欠佳的患者,可改用NP方案,序贯NP治疗仍欠佳时应调整治疗策略,争取手术机会。
❸TP方案x6
T 多西他赛 75mg/㎡,d1
(或白蛋白紫杉醇125mg/㎡,d1、8)
P 卡铂 AUC=6,d1
每21天重复,共6个周期(疗程)
研究显示 ,与8个周期的AC-T方案相比,6周期的TP方案可进一步提高三阴性乳腺癌患者新辅助治疗的pCR率,但III期研究数据据不多,因此目前并不常规推荐含铂方案,对于年轻、有乳腺癌家族史的三阴性乳腺癌患者特别是有BRCA突变的患者,可考虑含铂方案。
❹TP+帕博利珠单抗
TP+帕博利珠单抗x4
T 紫杉醇 80mg/㎡,d1、8、15
P 卡铂 AUC=5,d1
帕博利珠单抗 200mg,d1
每21天重复,共4个周期(疗程)
序贯
ACx4
A 表柔比星 90-100mg/㎡,d1
C 环磷酰胺 600mg/㎡,d1
每21天重复,共4个周期(疗程)
对三阴性乳腺癌患者,新辅助治疗时在TP-AC基础上增加PD-1抑制剂可显著提高患者pCR率,术后继续使用帕博利珠单抗可进一步改善患者EFS(无事件生存)。2022年帕博利珠单抗获批用于早期高危三阴性乳腺癌患者的治疗。
T 紫杉醇 80mg/㎡,d1、8、15
P 卡铂 AUC=5,d1
帕博利珠单抗 200mg,d1
每21天重复,共6个周期(疗程)
研究同样显示,6个周期的TP+PD-1抑制剂可获得较高的pCR率。
❺AC-T方案
ACx4
A 表柔比星 90-100mg/㎡,d1
C 环磷酰胺 600mg/㎡,d1
每21天重复,共4个周期(疗程)
序贯
Tx4
T 紫杉醇 80mg/㎡,d1 周疗(每周一次,共12次)
或多西他赛 80-100mg/㎡,d1
或白蛋白紫杉醇125mg/㎡,d1、8
每21天重复,共4个周期(疗程)
❻AC-TP方案
ACx4
A 表柔比星 90-100mg/㎡,d1
C 环磷酰胺 600mg/㎡,d1
每21天重复,共4个周期(疗程)
序贯
TPx4
T 紫杉醇 80mg/㎡,d1 周疗(每周一次,共12次)
或白蛋白紫杉醇125mg/㎡,d1、8
P 卡铂 AUC=5,d1
每21天重复,共4个周期(疗程)
2、新辅助治疗后三阴性患者的术后辅助治疗
三阴性乳腺癌根据足疗程的新辅助治疗后是否达pCR来选择术后辅助治疗:
(1)达pCR:术后可不安排进一步的辅助治疗,但对于新辅助治疗中已使用PD-1抑制剂的患者,术后可以继续使用PD-1抑制剂满1年。
(2)未达pCR:
❶术后可给予6-8周期的卡培他滨单药化疗(根据患者一般情况、治疗反应、既往治疗情况等选择服用方式)。
❷对于有BRCA突变的患者,术后可考虑奥拉帕利治疗。
❸对于新辅助治疗中已使用PD-1抑制剂的患者,术后可以继续使用PD-1抑制剂满1年。
三、激素受体阳性乳腺癌新辅助药物治疗方案
1、激素受体阳性乳腺癌新辅助化疗
❶TAC方案
T 多西他赛 75mg/㎡,d1
A 多柔比星 50mg/㎡,d1
C 环磷酰胺 500mg/㎡,d1
每21天重复,共6个周期(疗程)
❷AT方案
A 多柔比星 50mg/㎡,d1
T 多西他赛 75mg/㎡,d1
(或白蛋白紫杉醇125mg/㎡,d1、8)
每21天重复
❸AC-T方案
ACx4
A 表柔比星 90-100mg/㎡,d1
C 环磷酰胺 600mg/㎡,d1
每21天重复,共4个周期(疗程)
序贯
Tx4
T 紫杉醇 80mg/㎡,d1 周疗(每周一次,共12次)
或多西他赛 80-100mg/㎡,d1
或白蛋白紫杉醇125mg/㎡,d1、8
每21天重复,共4个周期(疗程)
2、激素受体阳性乳腺癌新辅助内分泌治疗
通常仅推荐用于下列患者:需要术前新辅助治疗而又不适合化疗、暂时不适合手术或无须即刻手术,以及新辅助化疗不敏感或疗效欠佳的激素依赖型患者,可考虑新辅助内分泌治疗。
(1)绝经后患者:
❶AI(芳香化酶抑制剂):包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦
❷氟维司群:部分不适合AI的患者(如骨密度T<-2.5)可考虑
❸参加严格设计的临床研究
(2)绝经前患者:
绝经前激素受体阳性的患者,术前内分泌治疗与术前化疗的临床研究结果尚有限,因此除临床研究外,目前原则上不推荐绝经前患者采用术前内分泌治疗。
❶OFS(卵巢功能抑制)+AI
❷OFS(卵巢功能抑制)+AI+CDK4/6i:对于部分需要接受新辅助内分泌治疗的局部晚期患者,也可考虑联合CDK4/6抑制剂,或参加严格设计的临床研究
3、新辅助治疗后激素受体阳性患者的术后辅助治疗
患者在完成内分泌治疗后接受手术治疗,手术后根据术后病理情况来选择术后辅助治疗方案。
四、新辅助治疗的疗效评价:
❶新辅助治疗前和治疗过程中、治疗结束后,要选用合适的检查手段进行疗效评价。除了治疗前的“基线检查”,化疗/靶向治疗过程中原则上每周期(疗程)都要进行肿瘤的评估,主要是通过查体和B超这种简便检查手段对肿瘤大不进行评价,必要时可每两周期(疗程)通过乳腺MRI检查进行肿瘤评估。
❷新辅助内分泌治疗一般应每2个月进行一次疗效评价,治疗有效且可耐受的患者,可持续治疗至6个月。完成内分泌治疗后手术,手术后根据术后病理选择术后辅助治疗方案。
❸疗效评价标准依据“实体瘤疗效评价标准RECIST1.1版”,疗效评价的检查方法原则上要前后一致,采用同一检查方法方便前后比较。
参考文献:《CSCO乳腺瘤诊疗指南》《NCCN乳腺癌指南》
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