阅读经典第三季：满陇桂雨
周二清晨，科室业务学习，我们再读经典，知行合一。
导读：
本周魏群副主任医师将带您回顾乳腺癌新辅助化疗诊治规范，内容丰富详实，与时俱进，还等什么，快上车！！
· 新辅助化疗的目的
· 新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。
· 乳腺癌新辅助治疗的目的
· 1.不可手术乳腺癌降期为可手术乳腺癌；
· 2.将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌；
· 3.体内药敏反应的相关信息，从而指导后续治疗以期改善患者预后
· 三阴性型和HER2阳性型并不能作为优选新辅助治疗的单一依据，当同时伴有较高肿瘤负荷时可优选新辅助治疗。
· NCCN指南的划分标准：
可手术乳腺癌operable：Ⅰ期、Ⅱ期、T3N1M0
不可手术乳腺癌inoperable：N2/T4及以上
新辅助化疗适应症 ：
一般适合临床Ⅱ、Ⅲ期的乳腺癌患者
⑴ 临床分期为ⅢA（不含T3、N1、M0）、ⅢB、ⅢC期。
⑵ 临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3、N1、M0）期，对希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助治疗。
对隐匿性乳腺癌行新辅助治疗的可行性
对不可手术的隐匿性乳腺癌行新辅助治疗是可行的。
新辅助治疗的禁忌证
⑴ 未经组织病理学确诊的乳腺癌。不推荐将细胞学检查作为病理诊断标准。
⑵ 妊娠早期女性为绝对禁忌。而妊娠中后期女性患者应慎重选择化疗，为相对禁忌，国外有成功应用的个案报道。
⑶ 年老体弱且伴有严重心、肺等器质性病变，预期无法耐受化疗者。
⑷ 原位癌成分太多造成无法确认浸润性癌的大小或无法临床评估疗效者需谨慎使用
· 疗效评估及治疗的疗程
· 评估-----贯穿整个治疗过程
· 治疗前评估-------基线情况
· 治疗中评估-------化疗疗效
· 治疗后评估-------判断预后，是否强化治疗
评估
RECIST 评估标准
新辅助化疗有效：CR+PR
新辅助化疗无效：SD+PD，SD: –(˂30%) ~ +(˂20%) , PD: +(≥20%)
RECIST 评估标准
评估CR+PR：至少2个疗程，最好足量疗程后评估
评估SD：至少2个疗程，最好3-4个疗程时评估
评估PD：1个疗程
新辅助化疗有效：CR+PR --完成新辅助化疗后手术
新辅助化疗无效：SD+PD- 可手术---------手术/ MDT 谨慎更改无交叉耐药的方案
不可手术------- MDT 谨慎更改无交叉耐药的方案
部分乳腺癌对新辅助治疗初始治疗方案不敏感：若2个周期化疗后肿瘤无变化或反而增大时，应根据实际情况考虑是否需要更换化疗方案或采用其他疗法。
新辅助化疗的前谈话
（1）基于目前循证医学的证据，相同方案和疗程的新辅助治疗的效果与辅助治疗的效果是一样的，且可以使部分不能保乳的患者获得保乳的机会，部分不可手术的患者获得手术的机会；但是一部分患者（小于5%）在新辅助化疗的过程中可能出现进展，甚至丧失接受手术治疗的机会
⑵ 新辅助治疗的意义：① 新辅助治疗是局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌的规范疗法，可以使肿瘤降期以利于手术，或变不能手术为能手术；② 若能达到pCR，则预示较好的远期效果；③ 对于肿瘤较大且有保乳意愿的患者可以提高保乳率，但局部复发率有所增加（5.5%）；④ 不可保腋窝的乳腺癌降期为保腋窝，中国专家对此审慎观点，认为实际操作过程中存在SLN评估假阴性率高、长期安全性数据不足等风险，并不常规推荐将已证实转移的区域淋巴结进行降期保腋窝作为新辅助治疗的目的。
⑶ 部分乳腺癌对新辅助治疗初始治疗方案不敏感：若2个周期化疗后肿瘤无变化或反而增大时，应根据实际情况考虑是否需要更换化疗方案或采用其他疗法。
⑷ 接受有效的新辅助治疗之后，即便临床上肿瘤完全消失，也必须接受既定的后续治疗，包括手术治疗，并根据手术前后病理学检查结果决定进一步辅助治疗的方案。
新辅助治疗的实施-------基线评估，标记，定位
治疗前准备
⑴ 病灶基线体检。精确测量乳腺原发灶和腋窝淋巴结的最长径（多个肿块时取其最长径
之和）。
⑵ 基线影像学评估。乳房超声、乳腺X线下肿瘤的最长径（建议采用MRI评估）。
⑶ 血常规、肝肾功能、心电图、胸片及肝脏超声检查。局部晚期乳腺癌或炎性乳腺癌患者
还需加做全身骨扫描、胸部CT。既往有心脏病史的患者建议行必要的心功能检查（如心超测LVEF）。
⑷ 治疗前必须对乳腺原发灶行空芯针活检（或真空辅助活检），诊断为浸润性癌或原位癌（可能存在组织学低估）同时伴有细针穿刺证实的同侧腋窝淋巴结转移，明确组织学诊断及免疫组织化学检查（隐匿性乳腺癌除外）。
⑸ 肿大的区域淋巴结是否为乳腺癌转移，应通过穿刺获得病理学证实。
⑹ 育龄妇女应妊娠试验阴性并嘱避孕。
⑺ 告知化疗的不良反应，签署化疗知情同意书。
⑻ 对患者原发灶的范围采用超声引导下放置金属标记物或表皮纹身的方式进行标识，为治
疗后续手术范围提供原发灶依据。
⑼ 推荐在新辅助治疗前对临床淋巴结阴性的患者进行腋窝SLNB，可以为后续的手术和全
身治疗提供更多的信息。对新辅助化疗后SLN活检的安全性和价值目前仍存在争议—可能会降低部分患者的腋窝淋巴结清扫率。
注意事项包括：
（1）新辅助治疗方案应包括紫杉类和（或）蒽环类药物，HER2阳性者应加用抗HER2的药物，曲妥珠单抗+化疗应作为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的初始方案，同时在药物可及的情况下，初始治疗方案也可优选曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗
（2） 在门诊病历和住院病史中需记录患者当时的身高、体质量及体表面积，并给出药物的每平方米体表面积的剂量强度。一般推荐首次给药剂量不得低于推荐剂量的85%，后续给药剂量应根据患者的具体情况和初始治疗后的不良反应，可以1次下调20%~25%。每个新辅助化疗方案仅允许剂量下调2次。
（3） 在治疗有反应或疾病稳定的患者中，推荐手术前用完所有的既定周期数。
（4）pCR和早期乳腺癌长期预后相关性较强的是三阴性乳腺癌和HER2阳性型乳腺癌。
新辅助化疗方案的选择
原则上术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案，常用的化疗方案包括
1）蒽环类与紫杉类联合方案：A（E）T、TAC（T多西他赛）。
2）蒽环类与紫杉类序贯方案：剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺）→紫杉醇，2周；剂量密集型AC（多柔比星/环磷酰胺）→单周紫杉醇；AC→多西他赛，3周；AC →单周紫杉醇。
3）其他含蒽环类方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC （C环磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）。
4）其他可能对乳腺癌有效的化疗方案。
5）HER2阳性患者化疗时应联合曲妥珠单克隆抗体治疗。
新辅助化疗热点问题
新辅助化疗，AC-T、TAC还是TA？
首选AC-T
INTENS TRIAL临床试验 AC-T优于 TAC
GEPARDUO 临床试验AC-T 优于TA
首选AC-T
INTENS TRIAL临床试验 AC-T优于 TAC
GEPARDUO 临床试验AC-T 优于TA
新辅助化疗需要追求pCR吗？
不刻意追求p CR
CTNeoBC 2014 : pCR不能替代生存终点
EBCTCG 2018 : NACT和辅助化疗在远处复发,乳腺癌死亡率或任何原因死亡无明显差别。
在non-pCR强化治疗时代，是不是所有的三阴性和HER2阳性乳腺癌都需要新辅助化疗？
。
T1N0M0乳腺癌行新辅助化疗无论是保乳率，CR率，non-p CR后续辅助强化（CREATE-X，Katherine亚组分 T1) 均无明显获益
铂类药物可以作为TNBC的新辅助化疗吗？
· 多个研究显示，TNBC新辅助采用多西他赛联合卡铂治疗pCR率约为45%~55%。
· 在Lehmann亚型中 ，BL1及BL2的患者pCR率较高；达到pCR及RCB 的患者可能具有更好的RFS及OS；
· NeoStop研究显示，DCb与TCb-ddAC 的pCR率及RCB率无显著差别，而DCb组的不良事件发生率更低；
指南推荐BRCA突变的TNBC患者选择TP方案等
新辅助化疗可以用白蛋白紫杉醇代替紫杉醇吗？
相较于紫杉醇，白蛋白紫杉醇对于pCR率与EFS的改善无统计学意义。未得到临床专家的广泛认可。
解读医生
魏群，学术兼职：浙江省医学会肿瘤学分会营养治疗学组委员。
浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤外科副主任医师
浙江大学与美国德州大学西南医学中心联合培养肿瘤学博士，曾在德州大学西南医学中心做博士后研究。
擅长以手术为主的乳腺肿瘤，甲状腺肿瘤的综合治疗（乳癌保乳术，前哨淋巴结活检术，乳腺肿瘤术后乳房重建手术，乳腺良性疾病微创手术，甲状腺微创手术等），主攻乳腺癌个体化精准治疗。已主持国家自然科学基金2项，并主参国家自然科学基金5项，发表TOP SCI论文10篇，包括Cancer Research, Oncogene, J Cancer Res C lin Oncol, Journal of Molecular Cell Biology, Chem Biol等。担任SCI杂志WJG,AMS,等杂志审稿人。
门诊时间：周三全天（庆春院区）； 周二下午（下沙院区）
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