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2019年CSCO乳腺癌指南更新要点解读

2019-10-02

术前新辅助治疗更新

术前新辅助治疗的初衷在于降期保乳,使不可手术 患 者 变 为 可 手 术。所 以 对 于 肿 瘤 较 大(>5 cm)、有腋窝淋巴结转移或有保乳意愿的患者,可以选择术前新辅助治疗

进一步研究发现,对于某些特定类别的乳腺癌患者(如 HER2 阳性或三阴
性乳腺 癌), 若 新 辅 助 治 疗 获 得 病 理 完 全 缓 解(pCR),预后更好。因此对于 HER-2阳性或三阴性乳腺癌(TNBC)患者,可以考虑选择新辅助治疗


但仅以 HER-2阳性或 TNBC作为选择新辅助治疗的标准时,肿瘤应>2cm,或可以加入严格设计的临床研究,以免过度治疗

 2019版指南不再强调术前治疗适应证,而是提出满足以上5个条件之一者即可考虑术前新辅助治疗

HER-2 阴性患者的新辅助化疗 

更新要点:①强调紫杉类药物优先的原则

② 提出了铂类在三阴性患者新辅助化疗中的合理地位

③ 明确卡培他滨在新辅助化疗未达pCR患者中辅助的作用

HHER-2阳性新辅助治疗

更新要点:① Ⅰ级推荐,强调紫杉和曲妥珠单抗优先原则

② 提高双靶向治疗的证据等级

③ 删除了TH⁃AC 方案,改为以TH为基础的其他方案

辅助治疗

辅助化疗与基因检测 更新要点:① 重申 21基因检测(Oncotype) 的科学价值和谨慎的临床推荐,指出免除化疗的适宜人群;② 新增 70基因(MammaPrint)检测作为重要参考

HER-2阳性患者的辅助治疗

更新要点:① 提升了帕妥珠单抗在辅助治疗中的地位

② 提出标准新辅助治疗后未达 pCR患者的治疗发展

③ 讨论短程曲妥珠单抗治疗的适宜人群

辅助内分泌治疗 

更新要点:① 强调强化内分泌治疗的适宜人群

② 调整了完成初始 5 年治疗后,延长内分泌治疗的推荐等级

SOFT 8年随访结果进一步证实了卵巢功能抑制(OFS)在绝经前中高危患者的地位,因此对于绝经前患者,仅有那些低危者(T1N0、组织学 1 级、低 Ki-67)考虑单用TAM 治疗,其他患者均可考虑OFS 联合 TAM 或 AI。如患者为淋巴结 4 枚及以上转移的高危患者,应首选 OFS+AI,以降低患者的第一复发高峰。在 5年 OFS+AI 治疗后该如何选择,目前仍缺乏足够的循证医学证据,但激素受体阳性患者存在第二甚至更多复发高峰。对于这类中高危患者,停用内分泌治疗应慎重。若患者此时已绝经,进一步使用 AI可以改善预后。若患者仍未绝经,在其耐受性好的情况下,可选择继续 OFS AI或换用TAM 治疗

绝经后患者延长内分泌治疗已经得到大多数临床研究的验证,AERAS研究验证了十年 AI的治疗可以获得更好的预后,但延长治疗的骨相关不良事件发生率更高,尤其是骨痛、关节僵硬、骨折、新发骨质疏松等。因此对于绝经后患者,若有淋巴结阳性或其他需行辅助化疗的危险因素,在完成 5 年AI治疗后,应首选继续 AI,但患者不能耐受时,可考虑换用TAM 或者停药

解救治疗

解救化疗 更新要点:① 明确提出紫杉类药物再使用的适宜人群

② 提示免疫治疗、UTD1、奥拉帕尼在晚期乳腺癌患者中的研究结果和应用前景

HER2阳性患者的解救治疗

更新要点:① 新增吡咯替尼在二线治疗的方案

② 明确曲妥珠单抗再使用的适宜人群

③ 提高帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗的双靶向治疗在一线治疗的证据等级(1B 调整为 1A)

④ 降低了 NH 在一线治疗的推荐等级(Ⅰ级推荐调整为Ⅱ级推荐),同时降低了曲妥珠单抗+更换化疗药在二线治疗的推荐等级(Ⅱ级推荐调整为Ⅲ级推荐)

曲妥珠单抗再使用的适宜人群:既往已经使用过曲妥珠单抗的患者,如新辅助治疗阶段已经证实有效,或辅助治疗使用,但停药已 1 年以上的患者,可考虑曲妥珠单抗的再使用;对于解救阶段使用过曲妥珠单抗且曾经有效的患者,也可以考虑再使用

激素受体阳性晚期乳腺癌的内分泌治疗

更新要点:① 提高氟维司群的推荐顺序

② 提高内分泌+CDK4/6 抑制剂的证据等级

③ 降低AI+依维莫司的推荐等级

④ 指出西达本胺在解救内分泌治疗的应用前景

化疗管理 

更新要点:① 删除了胃复安作为乳腺癌患者的止吐用药,新增新型格拉司琼透皮贴片

② 新增聚乙二醇重组人粒细胞刺激因子作为升白保护用药

一些临床研究显示胃复安可能会促进泌乳素分泌、促进乳腺癌转移,因此胃复安的使用一直饱受争议,新版指南中删除了该药作为止吐常规用药

临床实践中,我们推荐对高 FN 风险的患者预防性使用长效升白针,若第一周期白细胞升高过于明显,在第二周期化疗时可考虑减量

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来自:郑志范  > 文件夹1
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