柴胡加龙骨牡蛎汤方证研究

攻补兼施，以和为主

柴胡加龙骨牡蛎汤系和解少阳，彻表通里，清热镇惊之剂。本方证实为太阳、少阳并病，过经不解，又与阳明合病，胆胃不和，呈现出邪气弥漫，表里俱病，虚实互见的复杂局面。治拟攻补兼施，以和为主，照应各端。在临床使用时，要以胸满、烦、惊、谵语及小柴胡汤证为主证，小便不利、一身尽重不可转侧，可视为次证。具体的反映如下。胸满：患者多诉胸闷或呼吸不畅，亦有胸满与厌食并见者，一般都随着病情的进退而增减。烦：病者对人或事物有厌烦感，或卧起不安，剧则狂妄自言。此为实烦，非虚烦也。惊：病人对外客、声音、光亮等极为敏感。闻较大声音就惊动不安，讨厌亮光，失眠多恶梦，甚至一合眼即见各种凶险幻象或耳中有异声。谵语：病初起时，言语较平时特多，喜与人诉往事，心事，委曲之叹，絮絮不绝，多梦语，甚则惊叫妄言。此外，尚可有眩晕或头痛，心悸，冲气上逆，面热耳赤及脐腹筑筑动悸等症。合而言之，本方的具体适应症状应是口苦，咽干，目眩，往来寒热，或不发热，胸胁苦满，厌食，心下痞硬，冲气上逆，烦惊不安，失寐多言，时时错语，脐腹动悸，二便不利，身重难以转侧，舌苔黄厚粘腻，脉沉而弦细或动数。现代临床上，本方多用于治疗精神、神经方面的疾病，治效是显著的，在病初起时用本方数剂即可见效，病久或重者须持续服用本方二星期后始显疗效[1]。

治疗帕金森病非运动症状

根据方证原则，柴胡加龙骨牡蛎汤证中“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”的关键指征为“胸满烦惊”，即胸胁部胀满不适或憋闷，烦躁，不寐，胆小易惊恐，噩梦连连，梦语喃喃，梦中易惊醒。纵观本条文，本方证还表现为小便不利，谵语，身体困重，不可自主转侧，行动欠灵活。除上述症状外，《类聚方广义》中认为本方还可治“大便难”。帕金森病非运动症状往往表现为抑郁焦虑、胆小易惊、失眠、快速动眼睡眠期行为障碍、便秘、尿失禁或尿潴留、认知功能损害、胡言乱语等，与柴胡加龙骨牡蛎汤证大部分契合，尤其与主证胸满烦惊表现极为相似。根据方证对应关系，当证与方大部分契合时，可在原方基础上进行化裁。在《伤寒论》中用柴胡加龙骨牡蛎汤主治太阳病误下后的变证。太阳病本为表证，经误用下法治疗后，邪不得出反内传，邪入少阳，足少阳经气不利，胆气不舒，致足少阳胆经循行部位气机不畅，故见胸满；胆五行属木，心属火，胆火上炎，失于决断，母病及子，扰及心神，心无所倚，神无所归，故见烦惊、谵语；手少阳三焦经受邪，三焦气化失司，津液代谢异常，故见小便不利；少阳枢机不利，气机升降出入异常，故见一身尽重，不可转侧。由此可见，柴胡加龙骨牡蛎汤证的病位在少阳，病变脏腑涉及胆、心、三焦，病机为邪入少阳，邪气弥漫三焦，经气不利，心神逆乱。历代医家认为帕金森病的病位在筋脉，与肝、脾、肾等脏密切相关，基本病机为肝肾不足，气血阴阳亏虚，筋脉失养，夹有风、火、痰、瘀等病理因素。如孙一奎在《赤水玄珠·颤振门》中指出，颤证的病机为木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏，并提出清上补下的治法。帕金森病伴发非运动症状尚无中医病名，可单独成病，归属于“郁证”“不寐”“便秘”等。这些非运动症状虽属不同疾病，根据中医学异病同治理论，在病机一致的基础上可巧用经方同时治疗多个疾病。此外，非运动症状是在颤证的病理基础上出现，其发生与颤证的基本病机密切相关，然而当非运动症状表现更为突出时，更多的是由于气机郁滞，少阳枢机不利，病位在肝胆、心、三焦、大肠。肝主情志，气机郁滞，则见焦虑抑郁情绪；郁久化火，扰及心神，心神逆乱，则见恐惧、失眠、快速动眼睡眠期行为障碍；枢机不利，三焦气化失常致水液排泄障碍，则见小便失禁或尿潴留；热结聚于肠道，灼伤津液，肠道失于濡润，则见便秘。综上所述，柴胡加龙骨牡蛎汤证与帕金森病非运动症状的病机一致，症状也基本一致，临证时见帕金森病非运动症状，可用柴胡加龙骨牡蛎汤为基础方进行化裁。加减：失眠更甚者，加用酸枣仁、夜交藤；便秘更甚者加枳实、厚朴；焦虑抑郁者加佛手、合欢花；口干口苦去生姜加荔枝核、无患子根；伴肢体酸痛不适者，加用延胡索、细辛；伴有体浮肿者加麻黄、附子利水消肿[2]。

应用指征以精神神经症状较为突出

柴胡加龙骨牡蛎汤的应用指征以精神神经症状较为突出，如癫、狂、痫、甲状腺功能亢进等疾病，失眠、烦躁、头晕等精神抑郁症，或过度兴奋表现及抽动、气上冲等症状。其次少阳病主症胸胁部满闷、纳呆也较为常见。另外还会有痰浊内盛的表现如麻木、酸重等症状。舌象以红舌多见，可见薄黄、黄厚、厚腻苔；脉象以弦滑、弦数、弦细最多见[3] 。

与小柴胡汤鉴别

小柴胡汤功在和解少阳。小柴胡汤中柴胡味苦平，入肝胆经，透泄与清解少阳这邪，并能疏泄气机之郁滞，使少阳之邪得以疏散，为君药。黄芩苦寒，清泄少阳之热，为臣药。与柴胡配伍同用，一使邪热从外而达，一使邪热从里下泄。半夏和生姜和胃止呕，散结消痞，为佐药。人参、炙甘草、大枣为使，益气和中，扶正祛邪。全方合用起到和解少阳邪热。柴胡加龙骨牡蛎汤侧重疏肝泄热，镇静安神。柴胡加龙骨牡蛎汤中柴胡，行气解郁，《滇南本草》谓其“行肝经逆结之气”。龙骨和牡蛎镇静安神，三者共为君药。黄芩清肝胆之热，大黄清泄郁热；桂枝、茯苓通阳化气而利小便；半夏、生姜和胃降逆，燥湿祛痰；铅丹，《本草纲目》谓其“体重而性沉，味兼盐、矾，走血分，能坠痰去怯，故治惊痫癫狂。”配入本品，能增强姜、夏祛痰力量，使其下行，又与龙骨 、牡蛎镇惊定搐，以上共为臣药；人参、大枣扶助正气，能呈祛邪扶正功效，共为佐药，全方温清攻补并举，共奏疏肝气、清肝热、清化痰热、宁心安神之效。去甘草者，不欲其甘缓之性妨碍祛邪。两方药物运用方面，两方君药柴胡平均用量之比，仍接近于原方比例2∶1。小柴胡汤在现代临床运用中，柴胡用量多为10～20g左右。柴胡用量的大小与病人的年龄、病程和发热程度等因素有关。年龄大、体质弱、病程长、热度低者，柴胡用量小，平均用量在10g左右，反之则柴胡用量偏大，平均在20g左右；党参用量通常为10g上下，当乏力口渴等气虚津伤证候明显时，用量增加至17g左右；当不欲饮食、恶心呕吐、腹胀明显时，大枣少用或不用；当气虚津伤时，大枣和党参多同用，大枣用量亦大，平均达13g，而其余各药多为10g上下，用量变化不大。柴胡加龙骨牡蛎汤在现代临床应用中，柴胡用量多为10g左右，上下波动不大，黄芩、半夏用量多在10g左右，变化亦较小；龙骨、牡蛎通常取15g，癫痫、躁狂急性发作时加至30g；茯苓通常用15g左右，当用于癫痫或心悸失眠苔腻时，剂量可加大至30g，若肝气郁滞、胸胁苦满、心烦为主时，茯苓少用或不用；党参、大枣一般用量在10g左右，当汗多、心悸明显时，可加大用量至14g左右；大黄用量多在3～10g，当症状中有便秘时，用量相对较大 ，为9g；桂枝用量多在2～8g，当出现汗出症状时，其用量小，多为2g ；其它情况下，桂枝和大黄多用在6g左右[4]。

参考文献：

[1]张志民, 周庚生. 柴胡加龙骨牡蛎汤的运用[J]. 浙江中医药大学学报, 1980(1).

[2]梁敏琴，杨楠. 柴胡加龙骨牡蛎汤治疗帕金森病非运动症状的方证对应探讨[J]. 中医杂志，2018，59(24):83-85+89.

[3]张玲玲， 杨亚平. 柴胡加龙骨牡蛎汤的方证研究[J]. 中国民间疗法，2005 (11).

[4]卫向龙, 孙世发, 瞿融. 小柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤方证的对比研究Ⅱ[J]. 光明中医, 2009(4).

整理丨菟丝子

校对丨蔓

图片丨菟丝子