患者女，61岁，诊断：右乳腺恶性肿瘤，2021年3月11日行右乳癌改良根治术，因术后需辅助化疗于2021年4月6日经超声引导下行左上臂输液港植入术，身高150 cm，体重79 kg，BMI=35．1，经评估后选择左肱静脉置管，测量肘上10 cm处臂围33 cm，穿刺点距肘上14 cm，血管直径3．8 mm，皮下血管深度1．8 cm。由具有资质的医生及静脉治疗专科护士严格按照规程进行操作，最终导管在腔内心电定位下留置刻度40 cm，在穿刺点下方3 cm处做2 cm长的横切口制作囊袋，建立皮下隧道3 cm，放人港座，港座底部距肘窝10 cm，植入过程顺利。
术后常规行X线胸片检查示：导管尖端位于T8椎体水平，带管期间患者无导管不良反应发生。患者于2021年8月5日入院行第五次化疗，管床护士进行上臂输液港插针时，抽回血及推注不畅，立即请静脉治疗专科护士会诊，抽回血见血液断断续续，不能连续抽出，推注生理盐水时患者主诉疼痛，见港坐上方3 cm处出现肿胀，与推液有关。立即嘱患者减少上臂活动，行X线胸片检查示：导管走形扭曲，腋窝及腋静脉处导管较置管后胸片呈“w”形，腋下导管段有长约1 cm密度增高影，考虑导管体内破裂可能。因患者仍有2次化疗需求， 有强烈保留导管的意愿，与患者充分沟通综合考虑后，于8月6日最大化无菌屏障下行上臂输液港导管破损修复术。术后患者未进行胸片检查，但该患者CT检查示导管尖端位于T6椎体水平，导管尖端较置管后胸片对比上移约4 cm，CT成像显示仍位于上腔静脉，次日开始化疗。患者顺利完成2个周期化疗后取港，期问无导管相关并发症发生。
制定手术方案该患者导管破裂发生后立即联合心血管外科、介入科、静脉治疗专科会诊。血管外科会诊意见认为导管发生破裂并未离断，尽管修复过程中仍有离断的可能性，但离断后导管不游离，第一时间采用止血带环扎是安全有效的。介入科会诊意见认为介入室取管不仅可以保证患者安全，也可以防止离断后导管游离，综合考虑患者情况，为减少不必要的有创操作、节约患者治疗费用，仅安排患者在介入室完成导管破损修复术，暂不进行介人操作手术。综合会诊意见术前制定导管体内断裂的应急预案如下：腋窝处环绕止血带，用于出现断管后的迅速环扎。同时，操作时应先取破损导管部分，明确导管破裂位置后，立即修剪导管，连接好新港坐后，再取出原港坐，防止分离港坐时牵拉导管导致离断。操作过程中如遇阻力，切不可强行牵拉。修复导管过程中，需严密观察患者，一旦出现血压下降、心率增加及面色苍白等循环障碍或心脏压塞表现，考虑断裂或脱落的导管进入心室，立即采取介入手术取出。
患者取平卧位，上臂外展90度，使用75％酒精、2％葡萄糖酸氯已定乙醇溶液消毒整臂、腋窝及肩峰外侧，建立最大无菌屏障，局部无菌止血带环绕腋窝处备用，原位切口下做钝性分离见暴露的导管，缓慢平行的将导管拉出约3 cm，再钝性分离取出港座，插入无损伤针，缓慢推注生理盐水，见水花从港坐上方导管3 cm处喷出，立即使用无菌剪刀修剪破损导管，安装新锁扣连接港座，回抽仍无回血，无法推液，考虑导管堵塞。给予局部伤口冲洗、止血、缝合伤口后留置无损伤针，局部包扎固定。
使用尿激酶5 000 U／mL利用“三通一负压吸引法”进行导管内溶栓治疗。去除导管肝素帽后连接注满生理盐水的三通接头，三通的两侧臂一端接20 mL空注射器，另一端接装入
5000 U／mL的尿激酶溶液的注射器，打开三通接空注射器的侧臂，反复回抽20 mL空注射器使导管内形成足够负压，确保负压状态下关闭该侧臂后打开连接尿激酶溶液注射器的一侧，以便尿激酶溶液吸入导管，5～15 min后重复上述操作，4 h后导管通畅、回血好，给予脉冲正压封管。
选择合适的穿刺部位及置管方式，肥胖患者上臂组织肥厚、松弛，护士重新选择上臂中段内侧(中1／3)为穿刺部位，此处组织平坦，活动肩关节、肘关节时无明显牵拉，导管相对固定，从而增加患者手臂活动的舒适度，且皮下组织相对较薄且紧实，血管深度浅于上段区域。医生宜根据患者皮下厚度制作囊袋，肥胖患者不建议做隧道，港座与导管连接处进行钝性分离让其处于同一水平线，避免导管骑跨，同时在植入过程中避免血管钳、镊子、刀片、缝针等接触导管造成损伤。上述操作过程中，护理人员需充分与医生沟通，增加医护配合的默契程度整体提高操作效率及安全性。
美国静脉输液护理学会制定的输液治疗实践标准建议：冲洗和抽吸血管通路装置作为导管功能评估和预防并发症的步骤，在后期导管的维护和使用中，科学规范的进行冲管与封管是维持导管功能正常的关键。使用10 mL及以上注射器进行冲封管，维护间歇期建议使用100 U／mL肝素液进行封管，使用脉冲正压手法预防导管内回血。当推注生理盐水有阻力时，不可强行推注，以免造成导管破裂。同时，还应对护理人员进行输液港相关并发症及临床表现的培训，提高其开展无损伤针穿刺及识别、鉴别与处理并发症的能力。
对于患者而言，除对其进行常规的留置输液港居家管理教育外，还应针对其个人因素、生活习惯等制定健康教育方案。如本例患者肥胖，需告知在留置输液港期间穿舒适内衣，固定乳房及松弛的胸部组织。置港侧肢体可进行吃饭、洗碗等一般家务劳动，避免大幅度甩臂或高频率的抖动上臂等动作(如剁菜、拖地等)，从而避免输液港坐及周围区域因外力撞击、挤压、敲打等导致导管破裂。
参考文献：孙凤凤,牛璐,李东亮.1例上臂输液港体内导管堵塞合并破裂的护理[J].护士进修杂志, 2023, 38(2):189-191.
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