《自然》新闻紧接该文后
见附录
针灸与皮肤科学
摘自《皮肤的心机》
作者：（日）傅田光洋
作者简介：傅田光洋（Mitsuhiro Denda） 日本资生堂生命科学研究中心主研究员。日本科学技术振兴机构（JST）战略性创造研究项目（CREST）研究员。1960年出生于神户市。1983年毕业于京都大学工学系工业化学专业，1985年京都大学工学研究科分子工学方向硕士毕业。1994年获京都大学工学博士学位。1993年—1996年任加州大学旧金山分校研究员。2002年起任日本资生堂生命科学研究中心主研究员，主要研究环境对皮肤的影响，以及表皮的再生功能，其研究成果在海外获得很高关注。参与编写了多部英文著作。1999年和2005年曾在知名的高登研究会议（GRC，Gordon Research Conference）上发表演讲。
老蝉按：这是一篇严肃的科普文章，作者具有严格的科学教育背景和素养，是资生堂资深科学家。该文用科学的观点解释中医的针灸，做了很好的尝试。
以针灸为代表的中医已有数千年的历史,其效果也得到了一些实验的印证。中医在中国和韩国的医学院与西医同属于临床医学。日本虽然有很多针灸院,但并不纳入医疗保险的涵盖范围内,这是因为针灸在日本并不算医疗手段。听说现在美国的一些医疗保险公司已经将针灸纳入医疗保险的范围,或许日本这方面也会有所改变。(不过,现在日本的医学院中,中医课程已经成为必修内容。)
虽然存在不少例子可以证明中医的效果,但中医治病的原理并不是很明确。比如中医经常讲的“气”“穴位”“经络”“阴阳五行”等抽象名词,很难讲清楚它们究竟指的是什么,所以中医在一些国家也就被视为一种比较奇怪的东西。
西方医学要求严密的解剖学知识。胃疼就会检查胃部是否存在溃疡或炎症,检测心脏状况就要做心电图等。西方医学体系中强调的是因果关系的推理,也就是什么原因导致什么结果。
不管是中医还是西医,在面对生物这种多因子关联的复杂情况时,单纯的因果推理可能会掉入陷阱。就像药物具有副作用一样，很多情况下,其效果也并非简单的“一对一”关系。
人体是一个非常复杂的系统,有时一个小问题会引发重病,而且我们也无法几句话说清这些小毛病和重病间的因果关系。
中医将西医的解剖学理论解释为形而上的“阴阳五行说”,中医的发展也主要是靠经验的积累。因为对中医的这种偏见,日本明治维新以后,急于西方化的日本人并不将中医视为正统的医学科学。但是,实际上又存在很多例子能证明中医确实有效,下面我将从皮肤科学的角度来考察部分中医内容。
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皮膚は考える
皮肤的心机：身体边界的另一面
作者：傅田光洋
译者：甘菁菁
皮肤为人体最大器官，也是身体与环境的“边界”，但它并非只是一层包裹身体的“皮囊”，而是生命适应环境的“谋略与心机”。
日本资生堂生命科学研究中心主研究员 长销名作
颠覆对皮肤的传统认知
求证皮肤与环境的大胆假说
揭秘生命边界处的“秘密活动”与“忧虑意识”
“岩波科学图书馆”25周年纪念
“用科学发现不一样的世界”推荐图书
本书立足皮肤科学领域的前沿研究，通俗讲解了“皮肤究竟是什么”，介绍了身体边界处的奇妙“自主机制”。此外，作者还结合自身研究经验，讲解了湿度、日照等因素对皮肤的深层影响，引导读者以全新视角认识皮肤。
中医中存在一种治疗方法,通过为皮肤施加某种刺激治疗全身疾病。我认为这种方法的原理在于,皮肤可能具备完整的信息处理功能。
首先来看一看针灸。针灸的第一个作用点是皮肤。针灸的基础是“穴位”,更专业的说法就是“经穴”,而连接经穴的是“经络”,“气”就是通过经络到达全身的。“经穴”“经络”在西方医学上没有对应的解释。虽然现在有观点认为经穴多位于神经和血管集中的部位,但并没有得到完全的证明。而关于经络,西方医学则完全无法解释。也就是说,解剖人体后,我们找不到像血管淋巴管或神经纤维一样实际存在的“经络”。
但是“经络”又不是架空的物质。因为存在一种“经络敏感人”,刺激他们的经穴后,这种刺激会以每秒20厘米~30厘米的速度沿身体内的经络到达全身。从事生物体内电场活动精力学研究的贝卡博士(R.O.Becker)等人曾用实验证明经络间存在电阻。
那么经络以及经络上的经穴究竟是什么呢?前文提到的《针灸的挑战》一书中记载了各种在日本国内流行的针灸方法。一般认为针灸中的针需要刺进皮肤中,但还有一种针只接触皮肤就能起效。这似乎证明所谓的“气”的入口就在经穴表面。
一般来说,不同电化学性质的物质互相接触后会产生电现象。前文说的高分子电解质和硫酸钡就是这种情况。金属制的针刺进皮肤或者接触皮肤后,针和生物之间会形成双电层。表皮角质形成细胞最先感受到皮肤表面电场发生的局部变化。细胞内的电压依赖性离子通道感受到电场变化后,引起细胞膜内外的离子流动，从而改变细胞膜的电状态。也就是说,在皮肤表面的电场发生变化时,会引起表皮角质形成细胞膜电位的变化。细胞膜电位的变化逐渐向下传递,直至到达有神经末梢的表皮最深处,然后作用于神经系统。
灸所带来的温度刺激也会以电信号的方式经过表皮中的离子通道受体TRPV,作用于神经系统。
灸的方式有很多,可以直接将艾炷或艾条放在皮肤上点燃,也可以在艾炷或艾条和皮肤之间放上生姜片或者胡萝卜片温熨。用第一种方法时,在表皮上作用的是在43摄氏度以上应答的TRPV1,或者是位于神经末梢的只在52摄氏度以上应答的高温受体TRPV2。而采用第二种方法时,在表皮上作用的是在37摄氏度左右应答的TRPV3和TRPV4。灸的方法多种多样,或许就是因为每种方法所针对的受体各不相同。
另外,角质形成细胞膜电位的变化以及细胞内外离子浓度的变化都会促使角质形成细胞合成并释放各种信息传递物质。而这些递质又会作用于神经系统、免疫系统和内分泌系统。
以上是我从皮肤科学的角度,对针灸治疗的作用点以及治疗原理做出的个人分析。针灸的方法多种多样,想必就是因为不同方法的治疗原理不同。
那么经络又是如何形成的呢?经穴和经络又如何影响内脏呢?
前文说过,经络在实验上会显现出电相关的性质。虽然皮肤表面角质层的电阻值较高,但并不能用由死亡细胞和脂质构成的角质层来解释皮肤局部电现象。真皮主要由充满了电解质溶液的胶原蛋白构成,电阻值低,无法形成清晰的电流通过路线。所以运用排除法,我们能推测出经络间产生的特殊的电现象只能来源于表皮、神经和血管。“气”在这几个系统间来回游走传递信息,所以经络的信息传递速度比神经慢,解剖时也看不到经络。
为了科学考证经络的存在,我们可以在脑海中想象外界信息经由经穴到达内脏的点,以及把这些点连接起来的面。这个面有可能是脊髓节段或大脑感觉区。
脊髓和竹子一样是分节结构。外界对皮肤的刺激会通过脊髓进入不同的节段,而来源于内脏的神经也与不同的节段相连,所以来源于某处皮肤的外界信息和来源于某个内脏的内部信息会在同一个节段中交错。现代西医认为,内脏异常的外在表现可能是特定部位皮肤的疼痛,学名为“牵涉痛”【1】。例如心脏出问题时从左胸到左手小拇指的内侧皮肤会有疼痛感。胃有问题时,心窝【2】会疼。而胰腺病变的表现是胰腺下方的腹部皮肤疼痛。更不可思议的是,胆囊的牵涉痛会出现在右肩。【3】
就这样,来源于皮肤的神经和延伸到内脏的神经(或者是延伸到皮肤的神经和来源于内脏的神经)所携带的信息在脊髓处交错。这间接证明了体表的经穴与内脏间存在关联。
再来看看大脑感觉区。观察大脑皮层的躯体感觉区会发现,身体各个部位的投射点不是按照从头到脚的顺序排列的。大拇指的旁边是眼睛,脚趾旁边是生殖器,耳朵投射点旁边是内脏。有意思的是,中医治疗内脏疾病时的针灸经穴都位于耳朵旁边。所以针灸耳郭的刺激很可能会在大脑皮层的感觉区里刺激到内脏感觉区。
【1】指某些内脏疾病引起身体的体表部位发生疼痛或痛觉过敏。这种疼痛产生的机制还不清楚,主要有下列学说:(1)传导某一内脏痛觉的纤维和传导某部体壁痛觉的纤维都进入同一脊髓节段并与同一中间神经元形成突触联系而引起;(2)来自内脏的过度刺激在同一节段的后根进入处向后角细胞扩散,提高了与体表痛有关的后角细胞群的兴奋性;(3)进入脊髓的内脏传入神经可使二级神经元的突触开放,使到达该处的体表感觉冲动容易通过,从而出现同一脊髓节段躯体感觉的刺激阈值减低并在该处形成过敏区。(《外科学辞典》,北京科学技术出版社,年)一编者注
【2】胸骨下方为左右肋骨所包围的凹下部位。胃的上半部位于此处。—译者注
【3】《感觉的地图笔记》,山内昭雄、鲇川武二著,讲谈社,。
脊髓和大脑皮层的感觉区像“信息管理室”一样汇集了来自全身的信息。在这两个区域里既有来源于体表的信息,也有来源于内脏的信息,当然也会有信息从这两个区域传递至体表和内脏。连接体表某个特定点和某个特定内脏的很可能就是经络。
此外,我还有一个大胆的假设：皮肤其实也是信息管理室,各个经穴间的信息通过经络互通有无。我们已经知道在大脑内部高速处理信息的各种递质及其受体也存在于皮肤表皮角质形成细胞中,而且角质形成细胞和大脑细胞一样也能处理各种电化学信息。虽然关于这部分的功能还不是很清楚,但是它是不是也有可能形成了经络,从而影响人体的平衡和稳定呢?
神经系统和循环系统可以认为是管理全身“信息网络”的系统。与此类似,我认为人体体表也有类似的“信息网络”,或许就是所谓的经络。虽然神经系统和循环系统已经足以胜任管理内脏的工作,但是我们还要在不断变化的外界环境下维持生命的稳定。作为外部环境和生命体分界线的体表,或许同样具有维持全身稳定性功能的信息入口和信息传递通道。
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附录
来源：Nature自然科研
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哲学园鸣谢
在浙江，一名中医执业者在给病人治疗。（来源：China Daily/Reuters）
世界卫生组织将首次在其极具影响力的全球医学纲要中承认传统医学。
撰文 | David Cyranoski
Choi Seung-hoon曾认为他的任务不可能完成。他开始这项任务的时候是2004年，北京一个阴沉的秋日。Choi将要带领来自亚洲国家的几十名代表将数千年的中医知识整理成一个清晰完整的构架体系。
由于不同地区之间存在诸多差异，医生们在接下来的几年中开了大大小小数不清的会议，讨论针灸穴位的正确位置以及一些不太常见的概念，如“三焦经”综合征。中国、日本、韩国和其他国家代表之间也发生了各种各样的矛盾争执，因为大家都想把本国版本的中医（TCM）列为正统（写入目录）。 “每个国家的代表都很关注本国有多少内容能够入选。”当时还是世界卫生组织（WHO）马尼拉西太平洋办事处传统医学顾问的Choi说。
但在接下来的几年里，他们最终逐步达成了共识，提出了包括3,106个术语的清单，然后对清单进行了英文翻译——这是扩大中医实践范围的重要一步。
世卫组织的权力机构——世界卫生大会将于明年推出该组织的第11版全球医学纲要，该纲要也被称为国际疾病与相关健康问题统计分类（ICD），ICD将首次纳入传统医学的相关信息。这便是Choi领导的专家组的劳动成果。
ICD的全球影响力是无与伦比的。该文件对数千种疾病和诊断进行了分类，决定了100多个国家的诊疗过程。它会影响医生的诊断，影响保险公司确定保险覆盖范围，影响流行病学家开展相关研究，还会影响卫生官员对死亡率等统计数据的解读。
Choi领导专家组负责的部分将写在第26章内，该章节主要阐释传统医学的分类体系。 将传统医学写入ICD或将影响深远。Choi等人预计将中医纳入ICD将加速使目前正蓬勃发展的传统医学进一步扩大影响力，最终成为全球医疗保健不可或缺的一部分。 “世界各地的医疗保健都将受到影响。”Choi说，他现在是韩药振兴财团的董事会主席。
中医影响迅速扩大是否是一件好事取决于你跟谁讨论这个问题。对于中国领导人来说，现在就是最佳时机。在过去的几年里，中国一直在国际舞台上积极推广中医以扩大其全球影响力，同时也为了在500亿美元的全球市场中分一杯羹。
中国通过热门医疗旅游城市推广中医，吸引了成千上万的外国人。过去三年来，中国在包括巴塞罗那、布达佩斯和迪拜在内的二十多个海外城市开设了中医中心，刺激了传统中药的销售。世卫组织向来支持传统医学，尤其是中医，把它作为实现全民医疗保健长期目标的一部分。世卫组织称，在部分国家，传统医疗比西医更便宜，也更容易获得。
然而，许多受过西医训练的医生和生物医学家对此深感担忧。对中医持批判态度的人认为中医实践科学依据薄弱，缺少临床试验支持，有时甚至是危险的：中国药品监管机构每年收到超过230,000份中药的不良反应报告。
因为对中医有效性和安全性问题仍存疑虑，部分专家不能理解世卫组织为何仍要大力支持中医。美国德州贝勒医学院的免疫学家、荣休教授唐纳德·马库斯（Donald Marcus）就是其中之一，他是著名的中医批评人士。在他看来，“未来某一天，很可能每个人都会问：世卫组织为何放任人们生病？”
北京一家传统中医院的药房里配药的情景。（来源：David Gray/Reuters）
中西医理念不同
中医的基础是关于“气”的理论，根据中医学的说法，“气”是一种重要的能量，沿着被称为“经络”的通道流动，帮助身体保持健康。在针刺疗法中，针刺穿皮肤，抵达经络的数百个点中的某一个，通过改变“气”的方向恢复患者健康。中医疗法，无论是针刺还是草药，都是通过调整“阴”和“阳”之间的平衡发挥作用。
接受中医和西医训练的医生通常对对方抱有怀疑态度。西医追求的是用明确的定义和充分检验的病因来解释疾病状态，药物疗效评定通常需要随机对照临床试验，提供统计学证据。
而中医则认为西医理论过于简单化，决定健康的因素是因人而异的。想从大群体中得出一般性结论不说不可能，也是非常困难的。而且中药方通常有十几种或更多种成分，其复杂机制不能用单一因素来解释。
但这对立的两者之间也并非全无折中。西医机构，如美国国立卫生研究院（NIH），已经建立专门部门来研究传统医学实践。中医从业者越来越多地在临床试验中寻求有效性证据。他们也经常谈到中医药现代化和标准化的必要性。
第26章旨在为所有从业者提供一种标准参考，帮助其诊断疾病，评估可能的病因。 例如，“消渴症”的特征是过度饥饿和排尿增加，其病因是各种因素“消耗了肺、脾或肾中的阴液，导致内热增加”。根据这些观察结果，西医可能诊断为糖尿病，而中医可能为患者开出针刺、补药和艾灸等疗法。（艾灸是指中医在靠近患者皮肤的地方燃烧草药。）医生还会建议患者多进食菠菜茶、芹菜、大豆和其他“解热”食物。
世界各地的中医从业者都对第26章拭目以待，它将于2022年在世卫组织成员国实施。“有史以来第一次，ICD将纳入脾气虚和肝气郁结等术语。” 加州五系中医药大学的网站上写道。这是一个专门的中医药培训和研究机构，它与世卫组织合作，对第26章中的诊断标准进行了实地测试。
海南省的一家中医诊所内，患者在接受拔火罐治疗。（来源：Xinhua/Avalon.red）
对中医持批评态度的人则认为，目前没有生理证据证明“气”或“经络”真实存在，并且没有足够的证据证明中医治疗有效。中药的有效性只在少数几个随机对照临床试验中被证实。
有一种从中药中分离出的物质值得关注，那就是青蒿素——首先由中国中医科学院屠呦呦分离获得，现已成为一种治疗疟疾的有效方法，屠呦呦也因此于2015年获得了诺贝尔生理学或医学奖。
尽管如此，科学家在其他中药和中医疗法的随机试验上花费了数百万美元，但并未取得预期效果。其中一项最系统、最全面的研究是由马里兰大学医学院的研究人员进行的，他们对70项评估包括针刺在内的中医疗法有效性的系统评价进行了调查。
由于证据太少或质量差，这70项研究中没有一项可以得出可靠的结论。美国国立卫生研究院的国家补充与综合医学研究中心认为“对于大部分的疾病，没有足够严格的科学证据证明中医疗法确实有效”。
世卫组织在回应《自然》新闻团队的询问时表示，其传统医学战略“可为成员国和其他利益攸关方提供指导，以便其对安全质量有保证的传统和补充医疗产品、诊疗行为及传统医学从业人员进行监管和整合”。世卫组织强调该战略的目标是“通过监管、研究和在合适情况下将传统医药产品、从业人员与医疗实践纳入卫生体系，促进传统医学的安全有效应用”。
目前，中国政府比较支持中医。2016年，国务院制定了一项国家战略，承诺到2020年实现中医的普及，到2030年实现中医产业的蓬勃发展。战略内容包括支持中医旅游，这将吸引众多游客前往中国诊所。 每年成千上万的游客，特别是俄罗斯游客涌向海南寻求中医治疗。中国政府计划到2020年建成15个与海南相似的中医示范区。
中国还有意进一步扩大中医的国际影响力。中国的“一带一路”倡议呼吁到2020年建立30个提供中医服务及教育的中心，并尽可能扩大其影响力。截至2017年底，在阿拉伯联合酋长国、匈牙利、哈萨克斯坦和马来西亚等国家已建成了17个类似的中心。
这种紧密关系也为中国带来了巨大收益，2016年至2017年，出口到“一带一路”国家的中药材及其他相关产品的销售额增长了54%，达到2.95亿美元。
关系密切
世卫组织支持所有传统医学，但它与中医和中国的关系尤其密切，特别是在2006年至2017年陈冯富珍担任世卫组织总干事期间。2016年11月，陈冯富珍在北京发表讲话，高度评价中国在公共卫生方面取得的进步及其发扬传统医学的计划。她说：“中医在中国本土发展良好，因此在推广至全球时也能赢得独特的声誉。”
陈冯富珍支持传统医学，特别是中医的发展，她与中国政府密切合作，推动实现这一愿景。2014年，世卫组织发布了一项十年战略，旨在将传统医学纳入现代医疗保健体系中，进而实现全民医疗覆盖。该战略呼吁成员国设立传统医学机构，敦促保险公司和医疗报销系统实现对传统医疗的覆盖，并切实推进传统医学教育。
同年，在北京中医药大学和香港浸会大学的赞助下，陈冯富珍在《科学》增刊中写了一篇关于该战略的简介。（《自然》在2011年也出版了类似的付费增刊。）她写道，传统医疗“通常被认为更容易获得，更实惠，更容易为人们所接受，因此也可以作为一种帮助实现全民医疗覆盖的工具”。2016年，陈冯富珍在新加坡发表演讲，演讲中提到，中医有助于预防或延迟心脏病发生，因为它“开创性地提出了多种干预措施，如健康均衡的饮食、运动、中草药以及减少日常压力等”。
但是，许多西方医生和科学家对草药、其他各种中药或传统药物成分的有效性持怀疑态度。他们认为中草药可能会产生有用的分子（毕竟许多西药都是从植物中提取的），但他们担心中药会取代已证实有效的药物，而且中药可能具有潜在危险性。
纽约石溪大学的癌症研究人员Arthur Grollman发表的一项研究表明，马兜铃酸是许多中药的一种成分，它可导致肾衰竭和癌症。他认为，世卫组织文件应该更关注可能含有马兜铃酸的中药，因为这些药物目前仍被广泛使用，可能危及使用者的身体健康。
对于部分科学家来说，世卫组织对中医的支持程度令人困惑。“我认为世卫组织应致力于发展循证医学。”英国牛津大学统计学家、流行病学家Richard Peto说。
许多医生和研究人员认为世卫组织关于传统医学的论断令人费解。该组织的各种文件都提到整合“优质、安全和有效的传统医学”，但没有说明哪种传统药物和诊断方法已经得到了科学证实。世卫组织驻北京办事处代表Wu Linlin告诉《自然》新闻团队，“世卫组织并非支持特定的传统和补充医学手段及药物”。
世卫组织对传统医学的态度与其在其他医疗领域的既往举措形成鲜明对比。世卫组织会向成员国提供有关使用哪种疫苗和药物以及应避免哪些食物的具体建议。然而，对于传统医学，这些具体细节大多被省略。世卫组织网站上有警告信息，并明确指出马兜铃酸是一种致癌物质。但 Marcus 认为，世卫组织反复强调整合传统医学，其内涵信息已十分明确。他表示，“世卫组织实际上就是明确表示这些是安全有效的药物”。
《自然》新闻团队多次尝试通过世卫组织联系陈冯富珍，但得到的回复是她不会回答任何有关世卫组织的问题。
钱是关键
尽管很多人对世卫组织将中医纳入ICD-11的决定表示担忧，但即便是持批评态度的人也认为第26章可以发挥建设性作用。Peto认为第26章有助于研究人员收集有关不良反应的数据，了解人们正在使用的传统治疗方法。 “但如果设置第26章的目的是支持这些医疗方法，那就不合适了。”他说。
对于受西医教育的人来说，传统医学影响力持续扩大着实令人担忧。中医从业者越来越多地提到用传统药物代替经过验证的西药，因为传统药物价格相对低廉。 Grollman认为ICD-11正朝着这个方向前进。70%的全球医疗保健支出基于ICD信息进行报销和分配。现在，中医将成为该系统的一部分。
“他们真正的目的是让传统医学听起来更加官方，从而让保险公司承认它们。因为传统医学成本相对较低，因此保险公司很可能会接受它们。“Grollman说。
大部分人都认为世卫组织的决定将有助于中医的传播。纳入ICD-11是“医疗保健提供者游说保险公司接受中药为合法药物的有力工具。” Ryan Abbott说。他是一名曾接受过中医培训的医师，现在是加州大学洛杉矶分校东西方医学中心的一名老师。他认为世卫组织关于中医的决策可以理解成是“是一种主流认可，将在全球范围内产生重大影响”。
Nature|doi:10.1038/d41586-018-06782-7
原文链接：
https://www.nature.com/articles/d41586-018-06782-7
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